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Conceptual Papers

Cosa è essere sani? – L’IMPASSE TRA LOGICA E REALTÀ NELL’ISTITUZIONE DELLE CLASSI DI RIFERIMENTO

Rinaldo Octavio Vargas, sociologo & Eugenia D’Alterio, biologa

 Abstract

Secondo la Teoria della Bio-statistica[1] (TBS) nell’ambito della medicina e in conformità con il suo prominente esponente, Christopher Boorse, la ‘salute’ è una ‘funzione statisticamente normale in relazione ad una classe di riferimento’ e ‘salute’ e ‘malattia’ sarebbero concetti empirici, obiettivi e privi di giudizi di valore[2]. Questa relazione cerca di dimostrare che il successo e/o il limite della TBS dipendano dalla scelta delle classi di riferimento, in quanto differenti classi di riferimento risultano in differenti resoconti circa la salute. Ciò che viene argomentato in questa relazione è che nulla in natura prescrive, né empiricamente né obiettivamente, l’utilizzo delle classi di riferimento, come quello proposto da Boorse. Né le classi di riferimento nella Teoria della Bio-statistica, né il suo concetto ‘operazionale’ di salute sono privi di giudizi di valore. L’argomento è che non vi è nessuna ragione a favore della Teoria della Biostatistica che faccia di essa un riassunto da essere preferito in relazione ad altri resoconti circa la salute che utilizzi classi di riferimento differenti.

Key words: Salute, malattia, classe di riferimento, Biostatistica

LA DEFINIZIONE CIRCOLARE DI SALUTE INSITA NELLA NOZIONE DI CLASSE DI RIFERIMENTO

Alla ricerca di una definizione operazionale del concetto teoretico di salute, i difensori della TBS, come Boorse[3], sostengono che essere sani è ‘funzionare normalmente’. Dal momento che, da una tale prospettiva, le funzioni normali sono rilevabili dalle scienze naturali, loro sostengono che la salute è documentabile unicamente da fatti empirici e non dipende dal giudizio valutativo[4]. L’ipotesi di questa relazione è che tale affermazione costituisce, essa stessa, un giudizio di valore.

Quindi, secondo la Teoria della Biostatistica, la salute è un funzionamento normale in relazione ad una specie ed ad una classe di riferimento. Essa consiste nel contributo, statisticamente tipico, di tutte le parti di un organismo e di tutti i suoi processi agli obiettivi generali di sopravvivenza e riproduzione di tale organismo.  Il gruppo rispetto al quale il contributo è statisticamente tipico è la classe di riferimento, in particolare un gruppo di età e di sesso di una specie. [5] Ciò significa che una donna europea è sana se tutte le parti e i processi che la ‘costituiscono’ funzionano in modo che sono statisticamente tipici per la sua classe di riferimento:  una donna caucasica di una certa età.  Nonostante le diverse critiche della TBS, il suo affidamento alle classi di riferimento è, comunemente, accettato senza riservo[6]. Questo è sorprendente giacché il ruolo della classe di riferimento [7] nella TBS è tanto centrale quanto dubbio, per l’ appropriatezza o meno della classe stessa di riferimento.

Il ragionamento della TBS è quello di postulare che le classi di riferimento sono necessarie in quanto la specie umana mostra una vastissima gamma di modi di funzionare. Infatti, ciò che  è normale in un gruppo può essere anormale in un altro. Un donna, ad esempio, con un livello ‘alto’ di testosterone, che si ritiene normale per uomini, è generalmente considerata ‘malata’. Se le funzioni normali fossero quelle che sono statisticamente tipiche per tutta una specie, la TBS non potrebbe mai rendere conto delle variazioni nelle funzioni sane dei gruppi specifici. Essa non potrebbe dirci che un determinato livello di testosterone è sano negli uomini e insano nelle donne. Perciò la TBS può soltanto rendere conto della salute come ‘funzionamento’ statisticamente tipico di una classe di riferimento.

Ancora più importante, la TBS sarebbe in conflitto con le nostre intuizioni circa la salute, se altre classi di riferimento, diverse da quelle utilizzate, cioè, età, sesso e razza, fossero ammesse. Se, ad esempio, ci fosse consentito separare una classe di riferimento relativa ad alcolisti, i valori statisticamente normali relativi alle funzioni del fegato, in tale gruppo, includerebbero modalità di funzionamento del fegato normalmente ritenute patologiche. La TBS si troverebbe, di conseguenza, a legittimare quelle modalità di funzionamento del fegato come normali e, dunque, a considerare che tali alcolisti sono sani. Questo esempio mostra che la TBS è semplicemente un resoconto accurato di un modo di intendere la salute solo se un particolare tipo di classe di riferimento viene considerato. Fuori dalla prospettiva della TBS, trovarsi in salute o trovarsi sano non è condividere i valori statistici relativi ad una classe di riferimento. Condividere tali valori significa, semplicemente, essere ritenuto normale riguardo una specifica classe di riferimento reputata ‘appropriata’.

La TBS deve rendere conto di una distinzione tra classi di riferimento che sono ammesse e classi di riferimento che non sono ammesse. Intuitivamente, tale distinzione sembra chiara: ha senso avere una classe di riferimento in base all’età o al sesso, ma non riguardo all’essere ciechi o ad avere la polmonite, giacché le prime sono normali variazioni e queste ultime sono piuttosto malattia o disabilità. Tuttavia, è proprio questo quello che la TBS non può dire. La TBS punta a darci una narrazione riguardo cosa sia la salute, ma si dimostra che il resoconto che essa offre richiede certe classi di riferimento. Se tali classi di riferimento possono essere costruite in base a distinzioni aprioristiche tra salute e malattia, allora la spiegazione offerta dalla TBS circa la salute non è che una definizione circolare. Inoltre, la TBS non si limita a istituire le cosiddette classi di riferimento ‘appropriate’. Invece, poiché essa sostiene di offrire un resoconto di cosa sia la salute fondato su fatti empirici , e non su giudizi valutativi, la TBS deve dimostrare che i fatti empirici sono alla base della distinzione tra classi di riferimento ‘appropriate’ e ‘inappropriate’ (e quindi giudizio di valori).

DECOSTRUZIONE DEI CONCETTI DI NATURALE, UNIFORME E DISEGNO NEL CONCETTO DI CLASSE DI RIFERIMENTO APPROPRIATA

La TBS propone che una classe di riferimento appropriata è “una classe naturale degli organismi con disegno funzionale uniforme”[8]. Questo suggerisce tre fonti potenziali per una giustificazione del trattamento di alcune classi di riferimento a seconda dei casi: naturale, disegno e uniforme. Queste assunzioni verranno decostruite di seguito.

Al di fuori di una prospettiva di giudizio di valore, è poco chiaro determinare che cosa significhi “naturale”. Infatti, l’ordine dei significati è sempre pervaso della soggettività di chi lo attribuisce o lo istituisce. In ogni caso, dalla prospettiva del pensiero comune, tre possibili ‘significati’ vengono in mente. Il primo è “ciò che è presente in natura”. Questa possibile interpretazione si confronta con la questione che in natura sono presenti classi di riferimento ‘appropriate’ e ‘inappropriate’

Un secondo significato possibile è “normale” che, se definito empiricamente, si potrebbe definire statisticamente. In tal caso, soltanto i sotto-gruppi i cui membri si verificano con sufficiente frequenza statistica nella specie nel suo complesso sono classi di riferimento ‘appropriate’. Questa seconda possibile opzione si confronta con un’altra problematica. Pure se gli uomini e le donne si verificano in proporzioni quasi uguali , alcune razze e alcuni gruppi di età hanno pochissimi membri. Alcune disfunzioni, d’altra parte, come la miopia, sono comuni. Se estendiamo il nostro sguardo oltre gli essere umani, è chiaro che non vi è alcun legame privo di giudizio tra frequenza statistica e classi di riferimento. Ad esempio, nelle api, la regina dovrebbe, certamente, contare come classe di riferimento. E ciò accade molto raramente.

Un ultimo significato possibile di “naturale”, in questo contesto, è che le classi di riferimento sono ‘classi naturali’. Partendo dal presupposto che esistano ‘classi naturali’ e che si trovino nel mondo della biologia, tale soluzione non solo presuppone che uomini e donne costituiscano ‘classi naturali’, ma anche che le razze e le persone di diverse fasce di età costituiscano ‘classi naturali’. Una tale interpretazione di “naturale” richiede anche che le persone con sindrome di Down o le persone con diabete non costituiscano ‘classi naturali’. Una tale affermazione risulta abbastanza difficile da capire. Ad esempio, le persone con sindrome di Down potrebbero essere identificate da caratteristiche esterne vincolate alle loro strutture genetiche[9]. Una giustificazione per le classi di riferimento che si basa sulle ‘classi naturali’ deve, quindi, per essere coerente, dimostrare che alcune ‘classi naturali’ sono le ‘classi naturali appropriate’, mentre altre classi naturali sono ‘inappropriate’. Se una tale giustificazione può essere fornita, essa va oltre il concetto di ‘classe naturale’ e riporta al punto di partenza di trovare una risposta alla domanda: perché alcune classi di riferimento sono ‘appropriate’ e non altre? Un semplice appello ad un ragionamento circolare circa ciò che è ‘naturale’ non riesce a rispondere a una tale domanda.

La nozione di uniformità potrebbe funzionare meglio. I membri di ciascuna delle classi di riferimento proposte dalla TBS sono davvero molto simili gli uni agli altri. Qualunque atlante di anatomia mostra molte similitudini e anche le differenze che distinguono gli uomini dalle donne. Purtroppo anche un atlante delle ‘patologie’ mostra ugualmente la (dis)similarità che consentono ai medici di diagnosticare e classificare malattie. Classi di riferimento potenziali che noi non vogliamo possono invece essere anche esse notevolmente uniformi. Le sindromi genetiche, ad esempio, sono facilmente riconoscibili. Infine, anche appellarsi all’uniformità non riesce a fornire la demarcazione pretesa della TBS, senza difficoltà irrisolvibili nel procedimento razionale. La realtà che si mostra nell’esperienza entra in conflitto con la realtà mostrata dalla logica della TBS.

L’ultima opzione della TBS per risolvere questo impasse tra realtà e logica del concetto di classe di riferimento è quella della nozione del “disegno”. Si può considerare che maschi e femmine istituiscono progetti di disegni alternativi per la specie umana, mentre lo stato di avere la polmonite, per esempio, non istituisce nessuna variante di nessun ‘disegno’ della specie. Il termine ‘disegno’ tuttavia necessita un rifinanziamento del suo credito. Ingenuamente, si potrebbe affermare che un ‘connotato’ conta come ‘disegno’ in un individuo se e solo se l’individuo ha la caratteristica innata. Ma l’appello all’innato non sarà sufficiente in quanto, pure se siamo in grado di dare un senso a una distinzione tra innato e acquisito, certe malattie (genetiche) sono certamente innate. Allo stesso tempo alcuni tratti che definiscono classi di riferimento appropriate, quale le differenti fasce di età, sono in qualche modo acquisiti. Alcuni animali addirittura acquisiscono il loro sesso[10]. Se mettiamo da parte altre difficoltà e aderiamo alla visione semplicista secondo la quale il ‘disegno’ è ciò che è iscritto nei nostri geni, la desiderata distinzione non verrà automaticamente garantita. La mascolinità e la malattia di Huntington sono tutte iscritte nei geni, e il complesso mix genetico che un bianco italiano condivide con altri caucasici può essere né più né meno uniforme del complesso mix genetico che potrebbe predisporlo al diabete e che egli condividerebbe con altri diabetici.

Un’interpretazione finale del ‘designo’ come ‘intenzionalità della natura’ è strettamente legata all’interpretazione del concetto di ‘naturale’. Una tale interpretazione comporta l’idea che la ‘natura’ abbia l’intenzionalità di farci uomini e donne, ma non quella di volerci  ciechi. Questi ultimi sarebbero soltanto un incidente, forse uno ‘scherzo della natura”. Il luogo più ovvio per giustificare un appello ad un disegno o ad una intenzionalità della natura parrebbe la biologia evoluzionista darwiniana. Questa non è, tuttavia, una posizione interessante per i sostenitori della TBS, quale il suo egregio esponente, C. Boorse, che rifiuta l’idea dell’evoluzione come ‘rilevante’ [11] per qualunque teorizzazione circa la salute.

Valutare questa ‘soluzione’ nel dettaglio va oltre lo scopo di questa relazione ma, se questa ‘soluzione’, come si può sospettare, fa appello a una differenza tra polimorfismi che sono mantenuti dalla selezione naturale, come il colore degli occhi e la differenza dei gruppi sanguigni, e polimorfismi che non sono  mantenuti dalla selezione naturale, come i difetti al cuore, allora questa interpretazione del disegno dovrebbe almeno dare un’impostazione al seguente problema. Essa non deve pretendere di dare una spiegazione della questione quale una “petizione di principio” [12] che spiega perché certi tratti che sono mantenuti dalla selezione naturale, quale l’anemia falciforme, siano, comunque, delle malattie. Dal momento che la selezione naturale può entrare nella spiegazione dei tratti di entrambi, malati e sani, questo lascia sicuramente un vuoto nella TBS circa la sua interpretazione della salute [13]. In sintesi, quindi, né il concetto del ‘naturale’, né la nozione dell’uniformità, né l’idea del ‘disegno’ sembrano fornire alla TBS una giustificazione obiettiva per definire la salute come il funzionamento statisticamente tipico di una classe di riferimento, quale sesso, età o razza.

LA PRETESA DELLA TBS DI ESSERE PRIVA DI GIUDIZI DI VALORE

Quando si afferma che la TBS è una spiegazione della salute priva di giudizi di valore, si sostiene che la distinzione tra salute e malattia sia determinata da fatti empirici. Questa relazione ha già mostrato che la distinzione tra salute e malattia istituita dalla TBS dipende dal fatto di considerare soltanto certe classi di riferimento come appropriate. Classi di riferimento differenti comporterebbero distinzioni differenti. Questa breve relazione ha anche mostrato che la TBS non offre alcuna giustificazione per utilizzare le classi di riferimento scelte piuttosto che altre. Anche se i fatti possono determinare che una caucasica è donna e miope, non vi sono fatti empirici che determinano che “essere donna” è una classe di riferimento appropriata mentre “essere miope” non lo sia. Poiché la scelta delle classi di riferimento determina la distinzione tra salute e malattia, nella TBS i suoi sostenitori non offrono i fatti empirici che giustifichino la scelta di queste classi di riferimento rispetto ad altre. In tale teoria non vi sono fatti empirici che determinino la distinzione tra salute e malattia, ma solo una logica relativa ad un giudizio di valore. La TBS non riesce quindi a dare una spiegazione della salute empirica e priva di giudizi di valore.

La TBS non può che ammettere che le classi di riferimento scelte sono quelle rilevanti per la sua distinzione tra salute e malattia. Classi di riferimento differenti genererebbero distinzioni differenti, ma queste non sarebbero distinzioni tra salute e malattia. Sebbene la medicina potrebbe aver scelto di impegnarsi con altre distinzioni e altri concetti, l’impasse tra logica e realtà, imposto dalla questione delle classi di riferimento, è sufficiente per assumere, ironicamente, che la medicina ben potrebbe essersi interessata ad altre cose diverse dalla salute e la malattia. Infatti, le classi di riferimento non possono istituire la distinzione tra salute e malattia da un punto di vista analitico e valutativo. Ad esempio, solo deprivando il legno e il cemento armato di alcuni significati, si potrebbe argomentare che scegliere il legno invece del cemento armato per costruire la propria casa sia una questione valutativa obiettiva ma che non investe, certamente, il legno e il cemento armato con un giudizio di valore soggettivo dei materiali.

La Teoria Bio-statistica offre una spiegazione della salute che presume di informarci se una condizione, ad esempio, l’omosessualità, è una malattia o una condizione “normale”. La TBS afferma di dare una risposta alla questione dell’obiettività e dell’esclusione dei giudizi di valore dal mondo della medicina. Tale presunta neutralità è un punto forte del suo marketing ma non realistica.

Consentiteci ora una parafrasi della questione: immaginiamo che vi siano due concetti candidati per la salute. Uno è quello della TBS e l’altro è quello della “Sexual Orientation Theory” (SOT). La SOT è esattamente come la TBS, ma ha una classe di riferimento in più: l’orientamento sessuale. Così, nella SOT l’omosessualità è normale e, quindi un funzionamento sano relativo alla classe di riferimento delle persone omosessuali. Nella prospettiva della TBS, tuttavia, l’omosessualità interferisce con la funzione riproduttiva tipica nella classe di riferimento di tutti gli uomini, ed è quindi una malattia. La questione: è l’omosessualità una malattia, si trasforma nella domanda: è la TBS o la SOT la corretta spiegazione della salute? Oppure: è l’orientamento sessuale una classe di riferimento appropriata o meno? Poiché, come sostenuto, non vi sono fatti che determinano quali classi di riferimento sono appropriate, non vi sono fatti empirici che determinano se l’omosessualità sia una classe di riferimento adeguata. Pertanto non vi è nessun fatto empirico che ci dice se la TBS o la SOT sia corretta.

Dal momento che il giudizio che cataloga l’omosessualità come una malattia precede il giudizio che la TBS è una considerazione corretta della salute, è circolare insistere che la TBS possa dirci se l’omosessualità è una malattia [14]. La TBS non da una risposta, per non parlare di una risposta non-valutativa a tale questione. Al contrario, presuppone la risposta che dà, per cui, la TBS deve adottare una pretesa più modesta: una volta che le classi di riferimento sono state fissate, la TBS non fa appello ad un giudizio sociale per passare dai fatti circa un caso al giudizio circa lo status della sua salute. La determinazione delle classi di riferimento, tuttavia, è una scelta valutativa che può riflettere in profondità alcuni impegni normativi di base, ad esempio, idee circa un’attrazione sessuale ritenuta normale. Quindi, si deve concludere che la TBS è, a tutti gli effetti, una teoria valutativa e che di conseguenza non può difendere ciò che reputa sia il suo vantaggio principale: essere una spiegazione priva di giudizi di valore circa cosa sia la salute.


[1] La biostatistica (unione delle parole biologia e statistica; a volte è riferita alla biometria o alla biometrica) è l’applicazione della statistica a una vasta gamma di temi in biologia. La scienza della biostatistica comprende il modello degli esperimenti biologici, specialmente in medicina ed in agricoltura; la raccolta, la rielaborazione, l’analisi, l’interpretazione e le deduzioni dei risultati a partire dalla data in cui sono stati svolti quegli esperimenti.

[2] Christopher Boorse, Health as a Theoretical Concept. Philosophy of Science, Vol. 44. No. 4 (Dec., 1977), 542-573. The University of Chicago Press.

[3] Christopher Boorse, A rebuttal on health. In Humbler JM, Almender RF, editors. What is disease? Totowa, New Jersey. Humana Press. 1997

[4] “Un giudizio di valore è un’affermazione che, da un punto di vista soggettivo, valuta della liceità o dell’utilità di qualcosa. In generale, è un giudizio basato su un particolare sistema di valori. Il termine giudizio di valore può essere inteso sia in senso positivo, a significare che la valutazione deve essere presa tenendo conto di un sistema di valori – e quindi in modo ponderato rispetto alle proprie convinzioni più profonde –, o in senso dispregiativo, a indicare un giudizio preso sulla base di considerazioni personali, opinabili e parziali, piuttosto che su un ragionamento razionale, equilibrato e oggettivo. Alcuni affermano però che una reale oggettività è impossibile, e che anche l’analisi razionale più rigorosa è basata su un insieme di valori (magari non esplicitati). Dunque, qualsiasi conclusione di un ragionamento è necessariamente un giudizio di valore (e quindi degno di sospetto). Però spesso questa posizione si manifesta come uno strumento retorico per screditare un’affermazione. Da un punto di vista più articolato, le “verità” scientifiche sono considerate oggettive, ma tenute per provvisorie: rimane la consapevolezza che ulteriori dati o nuovi esperimenti potrebbero cambiare la comprensione della materia (da Wikipedia).”

[5] Christopher Boorse, Health as a Theoretical Concept. Philosophy of Science, Vol. 44. No. 4 (Dec., 1977), 542-573. P. 555 TheUniversity   ofChicago Press.

[6] Neander K. Abnormal Psychobiology.La   Trobe University; 1983. PhD dissertation.

[7] In statistiche, il problema delle classi di riferimento è il problema di decidere che classe utilizzare quando si calcola una probabilità applicabile ad un caso particolare. Ad esempio, se si stain un aereoin fase di decollo e si vuole calcolare la probabilità di uno schianto, si dovrebbe usare la frequenza degli schianti di tutti gli aerei? O soltanto degli aeri del tipo di quello che deve decollare? Oppure quella relativa agli schianti degli aeri dell’aerolineain questione durante gli ultimi 10 anni? Ciascun caso,inevitabilmente, appartiene a molte classi di riferimento, nelle quali la frequenza dell’attributoin questione (quale uno schianto) è diversa. Allora, qual è quella più appropriata?

 

[8] Boorse C. Health as a theoretical concept. Philosophy of Science. 1977; 44:542–73.

[9] Reznek L. The Nature of Disease. London: Routledge and Kegan Paul; 1987

[10] Charnov E, Bull J. When is sex environmentally determined? Nature. 1977;266:828–30. [PubMed].

[11] Boorse C. Wright on functions. The Philosophical Review. 1976; 85:70–86.

[12] In logica, la definizione latina petitio principii, petizione di principio, indica un ragionamento fallace nel quale la proposizione che deve essere provata è supposta implicitamente o esplicitamente nelle premesse. In parole colloquiali: il ragionamento che sta alla base della dimostrazione dà per scontato che sia vera l’affermazione che deve essere dimostrata, dopodiché si basa su di essa per dimostrare il fatto che essa è vera. Spesso, nella petitio principii la conclusione è semplicemente una riscrittura d’una parte delle premesse. In casi più difficili, le premesse sono la conseguenza delle conclusioni. La petitio principii non va confusa con il ragionamento circolare, il quale è sempre una petitio principii, mentre l’inverso non è sempre vero.

[13] Sober E. Evolution, population thinking and essentialism. Philosophy of Science. 1980;47:350–83.

[14] Charnov E, Bull J. When is sex environmentally determined? Nature. 1977;266:828–30.[PubMed]

 

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