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Conceptual Papers

LA QUESTIONE APERTA IN MEDICINA: LA CURA E “L’IDENTITÀ DISTINTA” DEL MALATO

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Questionando la medicina da una visuale epistemologica, ancora tradizionale, si potrebbe affermare che alla cura si imporrebbe ciò che in termini filosofici si chiama “giudizio individuale”, un compito scientifico ed etico di declinare l’universale a cui la cura dovrebbe attendere rispetto a ciascun individuo che raccoglie sotto di sé. Argomentare queste esigenze è ciò che questo articolo si prefigge. Il rapporto universale – particolare costituisce la prospettiva di questa discussione attorno ad alcune questioni epistemiche ‘oscurate’ nella nozione di cura.

LA NON UNIVERSALITÀ DELLA NOZIONE DELLA CURA

L’esistenza di differenti teorie e pratiche salutistiche documenta come la cura acquista connotazioni diverse nei suoi diversi paradigmi. Infatti, qualunque indagine diacronica, in merito, mostra che tanto il concetto di cura quanto quello di malattia e di malato non sono univocamente determinabili, cioè non sono universali.[1]

Teorie e pratiche salutistiche, infatti, appartengono a specifici sistemi di riferimento e, tuttavia, la narrativa sostenuta dai gruppi di interesse attorno ad essa riesce a presentare ciascun approccio avvolto in un packaging di verità metafisica. Una ‘verità’ che, nei termini in cui viene “postulata”, non necessita né di ‘sistema di riferimento’ né di consenso sociale per ‘esistere e accreditarsi’ sia nella pubblica opinione sia nelle apposite istituzioni, regolative e di legittimazione.

Questo perché la cura è, tra quei pochi valori sociali rimasti, non questionabile, nonostante le perplessità espresse dalla scienza post-moderna circa le promesse trionfalistiche in merito. Questa convenzione, circa la cura, è dovuta in gran parte alla nostra atavica ‘fiducia’ che vi sia una verità ‘fuori’ dalla nostra soggettività, che può essere conosciuta, compresa e controllata dalla nostra razionalità e competenza.

Questa fiducia costituisce la base di tutta l’attività, istituzionale o alternativa, della cura e del suo, insospettabile, indotto. In questa ratio, tutti i portatori di interesse, compresa la pubblicità, sottoscrivono questa visione di una verità metafisica e, di conseguenza, di una verità non costruita dall’uomo, circa la cura.

Di contro, non ci rimane che aspettarci che i medici e/o qualunque altro portatore di interesse nella questione, consapevoli, oramai, dei limiti di ogni conoscenza, dei confini del “sistema di riferimento” (cosiddetto “evidencebased-medicine”), proclamino che le loro cure sono convenzioni, provvisorie, e non superiori rispetto a qualsiasi altra cura proposta.

In definitiva, è il tramonto delle certezze nell’approccio, a livello diagnostico e clinico, ciò che ogni portatore di interesse misconosce o volontariamente ignora. Tale è lasua cieca adesione ad una visione metafisica che legittima la sua prassi.

La fine di questa presunta certezza metafisica nell’ethos scientifico pone in modo radicale la questione dell’etica nel discorso della cura e, di conseguenza, la questione dei medicinali e dei prodotti per il benessere. Ogni professionista e imprenditore del mercato della salute, nella post-modernità, si trova ad affrontare la responsabilità di una scelta svilita di fondamento metafisico, priva della comodità di una verità universale, affiancato soltanto dai termini del proprio sistema di riferimento, a cui è conferito verità incondizionata.

Nella post-modernità la medicina non è metafisica, come invece è la condizione del leone, della montagna, del sole, le cui esistenze non sono un prodotto umano. La medicina, come la scienza, la tecnologia, la conoscenza e, anche, la cura, sono ‘realtà sociali’, ‘saperi strumentali’ creati dall’uomo e la cui esistenza dipende dalle convenzioni.

Certamente, il confondere la medicina con la metafisica si colloca in un lungo sistema di riferimento nel quale, fino all’evoluzionismo del’900, l’uomo era ritenuto una creatura appartenente ad un disegno teologico, per cui veniva assimilato ad una visione della natura già data e immodificabile. Epoca in cui la conoscenza elaborata in Occidente non era ancora approdata alla coevoluzione nella quale “la cultura” e “il suo ambiente” prendono il sopravvento sui geni.

Inoltre, l’ontologia, o studio di ciò che era ritenibile esistente, non era tramontata né in fenomenologia

(o studio di ciò che si manifesta come esistente) né, ancora, in una ermeneutica (o tecnica dell’interpretazione). Fenomenologia ed ermeneutica ci inducono, piuttosto, a una rivisitazione aggiornata, lasciandoci, semmai, con un’idea, relativa alla natura umana, come di una relazione corpo – ambiente. In una tale prospettiva, la salute sarebbe una modalità di omeostasi sistemica socialmente ritenuta positiva, la condizione di malato e quindi la malattia, uno squilibrio sistemico socialmente stigmatizzato di questa omeostasi, e la cura un suo ripristino.

La natura o metafisica, nella Post-Modernità, non può essere scambiata con ciò che è atavico. Far fronte alla natura con la tradizione è, a lungo andare, tanto impraticabile come fronteggiare gli uomini con la forza.

Il relativismo, generato dalla stessa riflessività della scienza moderna, porta, nella Post-Modernità, ad un allontanamento dal moderno, dalla certezza che l’ha contraddistinta. E ciò ha portato nell’economia di mercato a una maggiore deregulation nella vendita di beni e servizi, compresi quelli relativi alla salute, cioè alla cura. Ad esempio, nel mercato della salute sono emersi nuovi profili di prestazioni e sono state socialmente riabilitate e contestualizzate pratiche mediche pre-moderne portando, oggi, in certi contesti, ad uno scontro-incontro di esperti, con una diversità di prospettive, specialistiche e di medicina tradizionale popolare, ciascuna in cerca di legittimazione.

Questa asimmetria comporta il rischio che anche il sapere della tradizione venga messo in discussione cosicché i cultori delle prassi olistiche si ritroveranno presto, nel mercato della cura, come gli altri professionisti della salute, nelle condizioni di doversi accreditare un’attendibilità che non è metafisica. Ciò rappresenta una difficoltà ardua da superare in quanto la sotto-cultura new-age di riferimento non esita assegnare uno ‘statuto metafisico’ alle sue credenze. In definitiva, in termini di accreditamento istituzionale e attendibilità di prestazioni nel mercato, queste figure alternative corrono gli stessi rischi degli altri gruppi di interesse operanti nel convenzionale. In qualsiasi momento, infatti, qualcuno può aprire il fuoco e mettere in luce il gioco delle convenzioni.

 

In ogni consultazione, comunque, nelle condizioni di un regime di prestazioni di mercato, sia che la consultazione avvenga presso il medico “convenzionale” che presso quello “non convenzionale”, l’autorità del sapere rischia di essere messa in discussione, cosa evidente se ci riferiamo ad una clientela in possesso delle più svariate informazioni prelevate dal web. In un tale contesto culturale, tutti questi profili professionali, compressi i naturopati, possono negoziare intese, persuadere, potenziare, sostenere e riabilitare, invece che legiferare e controllare. Anche il prestigio del farmacista si ‘liberalizza’, cioè perde status di classe e il suo sapere, piuttosto che scientifico, diventa, nell’immaginario dei ceti sociali più istruiti, un sapere strumentale pur se, nella realtà sociale, rimane diffusa l’idea del farmacista come riflesso di una ‘scienza metafisica’, se l’espressione ci è consentita.

Una riflessione circa la cura e di conseguenza sui medicinali e i prodotti per il benessere nella post-modernità, piuttosto che focalizzarsi sulla questione della deregulation, deve, innanzitutto, centrarsi sulla nozione della cura stessa. O, forse, le fondamenta della cura, nel mercato della deregulation, prescindono da posizioni epistemiche che prendano in considerazione le categorie ancor valide del pensiero scientifico, come quella del rapporto tra universale e particolare, e quella dell’identità distinta del malato?

Questa disquisizione, in ogni modo, apre ad un risvolto pratico: ragionare nei termini, circa il concetto di cura, con cui vengono posizionati i più svariati portafogli di prodotti per la salute. Infatti, balza agli occhi una realtà di disinformazione relativamente alla diagnosi e alle terapie pagate direttamente o indirettamente dai contribuenti.

LA NOZIONE DELLA CURA DAL PUNTO DI VISTA DELL’EPISTEMOLOGIA

Precedentemente è stato riportato che la nozione della cura non appartiene alla classe degli universali. Ora si vuole approfondire questa nozione dal punto di vista dell’epistemologia. La nozione della cura, in medicina, presuppone, per essere compresa nella sua complessità intrinseca, l’esame di diversi concetti correlati, quali i costrutti relativi alla salute, dalla malattia al malato, dalla diagnosi alla terapia, dal rapporto medico-paziente al rapporto tra il paziente stesso e la sua condizione patologica.

Questi termini e concetti, indipendentemente dalla sequenza con cui sono posti, o dal fatto che si potrebbero inserire nozioni anche insospettate, hanno in comune una matrice di riferimento che comporta gli assiomi di base relativi ai concetti di realtà, verità, spazio, tempo, natura umana, attività umana e rapporti umani, come in ogni conoscenza. Inoltre, da un punto di vista epistemologico, hanno in comune due questione fondamentali: il rapporto universale – particolare e quella del significato della categoria (costrutto) dell’identità.

Sia da un punto di vista diacronico, cioè l’evoluzione del sapere e della prassi medica, sia da un punto di vista sincronico, cioè la presenza simultanea di diversi paradigmi scientifici-medici, si può asserire che la storia della medicina ufficiale attesta, con abbondanza di casi, che la malattia acquista connotati diversi a partire dalle differenti teorie e pratiche mediche. È per questo che la nostra argomentazione inizia postulando che tanto il concetto di salute quanto quello della malattia e della cura non sono univocamente determinabili, cioè non sono universali.

Allo scopo si elencano alcuni paradigmi, fondamentali, circa la natura della malattia e lo stato di malato:

• insieme di manifestazioni cliniche (segni e sintomi),

• lesione morfologica,

• alterazione della forza vitale,

• alterazione neuro-funzionale,

• evento biologico.

È evidente che ciascun paradigma determina una particolare definizione di malato e di malattia e, di conseguenza, di cura. Ciascuna definizione può essere riportata a varie discipline mediche e, quindi, a sua volta favorire diversi approcci al malato e alla malattia e, di conseguenza, diversi approcci alla cura.

Ciò che risulta interessante evidenziare è che ciascun paradigma presuppone sia particolari strategie logiche che ontologiche della ricerca scientifica, sia particolari percorsi di ragionamento per giungere a stabilire la diagnosi e la terapia, cioè la cura. Esporre una sintesi di questi ragionamenti dovrebbe essere un compito morale del, cosiddetto, consenso informato. Il consenso informato e le definizioni nozionistiche, relative alle cure, costituiscono strumenti essenziali nella gestione del mercato della salute senza svelare il carattere convenzionale degli approcci.

Tanto le strategie di ricerca quanto i ragionamenti della prassi medica si organizzano e si sviluppano entro determinate relazioni tra l’universale e il particolare per cui promuovere e sviluppare una ricerca, STABILIRE UNA DIAGNOSI, PRESCRIVERE UNA TERAPIA, SONO TUTTI PROCESSI LOGICO-COGNITIVI che, in modo più o meno esplicito, presuppongono e mettono in atto determinate modalità di universalità poste in relazione e applicate ad un particolare e/o insieme di particolari, per diversi aspetti, eterogenei. Queste astrazioni, queste operazioni umane, di solito oscurate secondo gli interessi dei gruppi che dominano nel mercato, trovano inesperti sia l’operatore sanitario che il consumatore di salute e/o cura.

A titolo esemplificativo, possiamo pensare a quel vasto campo di conoscenze che costituisce la medicina in generale e che l’elenco dei paradigmi vuole sintetizzare. Diversi sono i modelli di ricerca e indagine, a ciascun modello corrisponde, in prevalenza, un tipo di attività diagnostica e terapeutica. Utilizzando il linguaggio convenzionale, per intenderci, a fronte di una determinata sindrome, che si manifesta con una molteplicità di segni e sintomi, il modello terapeutico sceglie e trattiene, tra questi, alcuni come necessari ed altri li giudica come secondari o inessenziali. Tale operazione si applica sia al singolo paziente, con la sua organicità composta di elementi eterogenei, sia alla molteplicità dei pazienti. Poter dare una diagnosi valida per uno o più pazienti significa, in entrambi i casi, cercare di fare, in principio, ‘scienza’, cioè ricondurre più segni e sintomi di un individuo o di più individui ad una classe, ad una specie, e di conseguenza istituire una terapia.

La mancanza che, a questo riguardo, gli epistemologi avanguardisti addebitano alla medicina ufficiale è che al momento della ricerca della classe, della specie, dell’universale, non può non seguire, per rigore scientifico, una ulteriore operazione: quella di declinare l’universale rispetto a tanti sintomi soggettivi che costituiscono il vissuto stesso del singolo paziente e, di conseguenza, arrivare a ciò che realmente distingue tra loro i diversi individui ‘ricondotti’ troppo sbrigativamente entro la medesima classe o sindrome, ovvero declinare il malato e non la malattia fine a se stessa.

L’osservazione rivolta, piuttosto, alla medicina del modello biomedico, è quella relativa alla necessità di acquisire la realtà data incorporando nei protocolli scientifici di ricerca e di diagnosi la complessità personale di ogni singolo paziente pur collocandolo entro la classe a cui, per diversi aspetti, egli appartiene. La terapia, forse più della diagnosi, ha il compito di non perdere il vissuto e il significato personale che i segni e sintomi di una sindrome rappresentano per ogni singolo paziente. L’esperienza di alcune prassi documenta che, nel far ciò, molti di quei segni e, soprattutto, sintomi che, in prima istanza, sono trascurati, in quanto apparentemente solo soggettivi ed accidentali, riacquistino un ruolo centrale per la terapia e anche, talvolta, per la rimessa in discussione della diagnosi stessa. In casi estremi, ma non per questo meno significativi, il loro rilievo arriva a mettere in discussione i criteri della ricerca scientifica stessa. Viceversa, gli epistemologi più ortodossi attribuiscono alle medicine alternative l’insufficienza nel non riportare il singolo alla classe, alla specie, all’universale, operazioni richieste dal fare scienza.

In definitiva, il problema che gli epistemologi pongono è quello del rapporto universale – particolare, sottolineando che il particolare di cui il ragionamento e la prassi medica si dovrebbe far carico, è in sé disomogeneo, in quanto costituito da elementi dissimili, cioè i sintomi soggettivi del paziente (distinzione individuale), dissomiglianze che però non cancellano quell’unità concettuale che identifica una sindrome (per esempio, l’unità per loro inequivocabile dei segni di una determinata patologia rispetto sia agli individui che ne sarebbero affetti e sia ai molteplici segni e sintomi che la contraddistinguerebbero nella peculiare condizione dell’identità distinta del malato) e che ne rendono possibile la comprensione, ossia il farne scienza.

Ma, la cura, come rapporto più o meno strutturale tra ricerca, diagnosi e terapia, a partire, di volta in volta, da una determinata concezione del malato, della malattia, da un paradigma e/o approccio, pur non potendo, in alcun modo, venir meno alla necessità logica e scientifica della ricerca dell’universale, per fare scienza di una realtà, se vuole essere effettiva cura di un ‘singolo’, ossia di uno specifico individuo, non può

risolversi nel solo universale. Non slegando l’universale dal particolare né, tanto meno, risolvendo il secondo nel primo, ALLA ‘CURA’ SI APRE IL COMPITO SCIENTIFICO ED ETICO, di DECLINARE L’UNIVERSALE RISPETTO A OGNUNO DEI PARTICOLARI CHE DISTINGUONO IL SINGOLO MALATO.

Ciò può essere fatto, per esempio, non presentando la salute come la contro classe, l’opposto astratto, della malattia diagnosticata, ma come qualcosa di già presente in quei tanti aspetti particolari, nei tanti dettagli, nel vissuto che una persona ha ed è e a cui è riconducibile se lo ricerchiamo nella sua condizione distinta di malato. Applicarsi a questi dettagli vuol dire declinare l’universale nel particolare.

Tale compito è necessario alla medicina in modo rilevante: si tratta di non lasciare ad una dimensione estranea alla “scienza medica” la comprensione di quella ‘disomogeneità’, caratteristica essenziale della realtà, che distingue, qualitativamente, tra loro gli elementi che costituiscono un determinato ‘molteplice’. Sia le somiglianze (nel nostro caso i segni oggettivi della malattia) sia le dissomiglianze (i sintomi soggettivi del paziente) costituiscono, così, la materia prima da analizzare e da trattare, tanto come dato di partenza per giungere ad un universale epistemico, ad un’unità epistemica, come ciò a cui tornare per applicare, in modo differenziato, l’unità stessa. In medicina questo doppio, non speculare e non meccanico, movimento tra l’universale ed il particolare spesso assume la forma cognitiva della classificazione.

Ogni criterio tassonomico risulta filo-geneticamente valido allorché attendiamo ad una classificazione degli organismi viventi sulla base di criteri di somiglianza. Ma allorché attendiamo alla singola specie “tassonomica biologica”, come quella umana, è necessario che la cura, nel riconoscere la necessità di ricollegarsi e declinarsi nella dimensione non solo di gruppo ma di singolo individuo, venga ristrutturata nella identità distinta del singolo malato.

In poche parole, è necessario una sorta di DSM, Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) per la scienza medica. Ossia, ogni medico dovrebbe attuare un particolare habitus di valutazione del malato, quello capace di discernere, di volta in volta, a quali dettagli, a quali contenuti personali del paziente affidare la cura. Lavorare sull’individualità del malato e sui dettagli di questi contenuti è indispensabile per far affiorare quella distanza esistente spesso nella valutazione tra la malattia, che risulta spesso ingannevole nella valutazione della cura, e la condizione di specifico malato. Eliminare questa distanza è il primo passo per declinare la cura nell’identità distinta del malato.

DECLINANDO IL MALATO

Nessun criterio tassonomico, nessuna classificazione può tenere a lungo, anche solo dal punto di vista terapeutico, più realtà individuali sotto uno e medesimo concetto o classe. Ciò perché il metodo stesso della conoscenza, qualunque esso sia, non è identico al suo oggetto. Lo sarebbe se l’identità dell’oggetto fosse un’identità o interamente costruita dal metodo stesso, come quando si riduce il malato alla tassonomia, o se l’identità dell’oggetto fosse un’identità completamente determinata, cioè come se fosse una identità analitica, vera per definizione, ossia la forma tautologica della conoscenza. Ad esempio, dire che il quadrato ha quattro lati, è l’identità stessa di questa figura geometrica a contenere in sé il predicato “quattro lati”. Ma gli enti reali ‘naturali’, come gli uomini, possiedono una molteplicità di propensioni legate alla propria individualità in una esistenza in divenire. Di questa dimensione in continua evoluzione la scienza deve dar conto, imponendo alla medicina ciò che in termini filosofici si chiama ‘giudizio individuale’. Un giudizio che porti alle categorie universali (del metodo) uno specifico malato senza disconoscerlo nella sua soggettività nel valutarlo oggettivamente come “appartenente a”.

Per far ciò sarà necessario diventare esperti, non necessariamente scienziati, della eterogeneità dei dettagli di un individuo in una condizione di malattia, di malato, dei suoi segni e sintomi soggettivi, ossia esperti di una scienza medica capace di declinare l’universale nel particolare. Il malato sarà così oggetto-soggetto di un giudizio individuale di una scienza che non si auto-fonda, ma che è costantemente in ascolto della reale esistenza e del divenire del suo oggetto-soggetto.

In definitiva, la questione aperta in medicina è quella di sviluppare un “rigore clinico” necessario non più, solo, per centrare una diagnosi e la cura relativa, ma per capire le peculiarità di un individuo, nella sua identità distinta di malato che, continuamente, mettono in discussione la diagnosi e la cura stessa.

Bibliografia

Traversa, Guido, “Per una epistemologia della cura”.

G.E. Moore, G.F. Stout & Dawes Hicks, Symposium: Are the Characteristics of Particular Things Universal or Particular? Proceeding of the Aristotelian Society, Supplementary Volumes, Vol. 3, Relativity, Logic, and Mysticism. Vol. 81 – Vol. 85, 2007 – 2011,

Blackwell Publishing.

J.R. Jones, Are the Qualities of Particular Things Universal or Particular? The Philosophical Review. Vol. 58, No. 2 (Mar. 1949, pp. 152-170 Duke University Press

Kirmayer, Laurence J. The cultural diversity of healing: meaning, metaphor and mechanism. British Medical Bulletin  69: 33 – 48, 2004

Roland Littlewood, How Universal is Something we call ‘Therapy’? Some implications of Non-Western Healing Systems for Intercultural Work. Journal of Interprofessional Care, Vol. 5, No. 2. pp. 49 – 65, University College of London, 1990


[1] Per l’esposizione magistrale, in lingua italiana, della questione del rapporto universale – particolare nella cura si fa riferimento al prof. Guido TraversaPer una epistemologia della cura

 

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