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Conceptual Papers

L’IDEOLOGIA NEL DISCORSO MEDICO-PAZIENTE: DE-CONTESTUALIZZAZIONE DEL MALATO NELLA CONSULTAZIONE

BIO Educational Papers Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena, Anno I, Numero 4, Dicembre 2012

L’IDEOLOGIA NEL DISCORSO MEDICO-PAZIENTE

DE-CONTESTUALIZZAZIONE DEL MALATO NELLA CONSULTAZIONE

Rinaldo Octavio Vargas, sociologo & Eugenia D’Alterio, biologa

■■  Abstract

Il modello, essenzialmente tecnico, dell’incontro medico-paziente, tradizionalmente attuato dai professionisti della salute, è vincolato, in modo sistemico, ad una struttura sociale che parametra la salute concepita, solitamente, in termini, piuttosto decontestualizzanti.

Esaminare la documentazione relativa a questo incontro, alla luce, delle teorie della critica sociale pertinenti al discorso medico-paziente, conduce alle preposizioni: (a) l’incontro medico-paziente tende a trasmettere messaggi ideologici di sostegno dell’ordine sociale dominante; (b) questo incontro ha ripercussioni per il controllo sociale; (c) il linguaggio medico esclude, in generale, una valutazione critica del contesto sociale.

■■ Introduzione

La consultazione nell’incontro medico-paziente rientra in un modello sistemico speculare della società stessa per cui il medico, pur nella consapevolezza che il paziente esiste in un ordine simbolico di sé ascritto dalla società e, paradossalmente, disatteso dalla società medesima, si ritrova limitato da una struttura della consultazione focalizzata nella patologia ma decontestualizzata dal suo ambiente sociale materiale ed ideologico. Questa modalità di consultazione costituisce una prassi istituzionalmente organica al mantenimento dell’ordine ideologico e sociale. In definitiva, espressa marginalmente o trasmessa dall’assenza di criticismo circa le questioni contestuali, l’ideologia del discorso medico-paziente rimane un meccanismo, in gran parte, non intenzionale, per raggiungere il consenso e il controllo sociale.

L’argomento non è nuovo nella sociologia della medicina. Riprenderlo nel contesto di questo editoriale costituisce un’ulteriore conferma del richiamo alla medicina come costruzione sociale. Già a metà del secolo scorso, il sociologo C. Wright Mills analizzava le relazioni tra “problemi personali” e “questioni sociali”. All’epoca, quando ancora si parlava di ‘individuo’ e la teoria della complessità, che lo rese organismo biculturale all’interno di un sistema, non si era affermata del tutto, Mills sottolineava che le difficoltà, che una persona sperimenta a livello privato, nascono in un contesto più ampio di problemi sociali. Secondo Mills (per accreditare l’asserzione ad un studioso che marxista non era), le difficoltà individuali sono, quasi sempre, interconnesse con le strutture della società anche se queste interconnessioni potrebbero non essere subito evidenti. Mills sosteneva che un importante obiettivo, per le persone che si occupavano di questioni sociali, era quello di chiarire, con “immaginazione sociologica”, come “problemi personali” e “questioni sociali” si riferiscano gli uni alle altre (1959, pp. 3-24)[1].

Nell’intimità dell’incontro con il medico, i pazienti si presentano, in conformità ad un’impostazione prestabilita culturalmente, con una serie di problemi ritenuti ‘personali’. Dal punto di vista di Mills, questi problemi hanno spesso radici in questioni sociali che vanno ben oltre il livello individuale. Eppure, le questioni sociali non ricevono, normalmente, attenzione critica nella conversazione tra medico e paziente, anche, perché le questioni sociali non sono ritenute materia pertinente se non per procedure di disabilità o esenzioni da ticket. Il risultato abituale è che, nel trattare i loro pazienti, i medici si trovano spesso, ad aiutarli ad adattarsi a condizioni culturali e sociali disagiate e/o stressanti piuttosto che a favorire un cambiamento di tali condizioni.[2]

Apparentemente, privato da una consapevolezza circa le strutture sociali che modellano contenuti e forme delle relazioni sociali, l’incontro medico paziente appare come un processo interattivo di livello micro tra individui. Questo processo, tuttavia, si verifica in un contesto socio-culturale che viene plasmato dalle strutture di livello macro delle società. Ad esempio, quando medico e paziente discutono, circa i problemi relativi al lavoro, lo fanno riportando al colloquio le visioni ideologiche relative al lavoro e alle relazioni sociali con cui loro stessi, culturalmente, si identificano. Ugualmente, accade quando nell’incontro emergono questioni relative alla famiglia e la conversazione ne impatta gli aspetti sociali, compreso il ruolo dei componenti, maschi e femmine, bambini e/o adulti. I pazienti sollevano, anche, altri tipi di problemi sociali quando parlano con i loro medici e, anche, in questi casi, le strutture di livello macro della società conformano contesti e contenuti di tali problemi.

Una delle sfide alla teoria sociale è stata quella di rendere chiarezza circa come i processi del macro livello delle strutture sociali e quelli del livello micro si influenzino a vicenda. Molte scuole di pensiero hanno affrontato questa sfida teorica. Alcuni studiosi hanno sostenuto l’importanza delle strutture del livello macro, quali le classi sociali e il potere politico, nel determinare ciò che accade nei processi interpersonali a livello micro. Altri hanno sostenuto che i processi a livello micro sono, invece, primari e che le strutture del livello macro emergono solo come un riflesso (oppure come integrazione, codificazione, aggregazione, ripetizione e trasformazione) dei processi di micro livello, abituali nella vita di tutti i giorni. Una posizione di compromesso sostiene entrambe le posizioni, ossia che le strutture del macro livello influenzano profondamente i processi interpersonali e che i processi del livello micro rinforzano, cumulativamente, le strutture sociali del livello macro.[3]

Questa argomentazione non intende risolvere un tale dibattito teoretico ma, piuttosto, vuole esplorare come i livelli macro e micro interferiscano l’uno con l’altro nella sfera istituzionale della medicina. Quando pazienti e medici parlano tra di loro sui disagi che portano alla visita, le conversazioni hanno molto a che fare con l’ordine sociale che li circonda, compreso l’ordine delle rappresentazioni relative a salute e malattia. Le strutture della società sono i codici che generano lo specifico contesto sociale di riferimento in cui medici e pazienti trovano i nessi discorsivi delle loro identità e delle loro interazioni. Il colloquio che si svolge tra medici e pazienti rafforza, a sua volta, spesso inconsapevolmente, le strutture sociali più ampie.

Modelli similari di trasmissione ideologica e di “controllo sociale” si verificano, probabilmente, nella comunicazione tra utenza e membri di altre professioni, come il diritto, la psicologia e l’assistenza sociale.

Chiarire questi modelli di bio-potere in medicina getta luce, quindi, nel discorso più generale relativo alle prestazioni professionali e all’utenza. Nell’esplorare le inter-connessioni tra i, cosiddetti, problemi personali e i problemi sociali, e tra i livelli macro e micro, questa argomentazione si avvale del pensiero dei teorici che hanno affrontato la questione dell’ideologia, riconoscendo, però, che questi studiosi delle questioni sociali si sono occupati solo marginalmente della funzione ideologica della medicina. La discussione si focalizza nell’esame del “controllo sociale” che l’incontro medico-paziente, inevitabilmente, comporta. Per entrare nel contesto si esplora come il linguaggio nell’incontro medico-paziente è inerente al contesto sociale che costruisce e istituisce la medicina quale realtà effettiva.

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LA QUESTIONE DELL’IDEOLOGIA IN MEDICINA

L’ideologia, pur se difficile da definire, è, in generale, un incastro di rappresentazioni logicocognitive, di idee e dottrine che costituiscono il punto di vista distintivo di un gruppo sociale. Attraverso tali idee e dottrine, l’ideologia rappresenta, ad un livello di immaginario collettivo e, dunque, di modelli sociali percettivi, le relazioni dei singoli individui alle condizioni reali della loro esistenza (Althusser).[4] Questa qualità immaginale dell’ideologia, che modella come gli individui percepiscono e interpretano le loro esperienze, contribuisce, enormemente, all’impatto che l’ideologia esercita sulla società. Contribuendo a definire la percezione e l’interpretazione che una popolazione ha di sé, l’ideologia[5] può esercitare un effetto profondo di controllo della vita sociale, e dunque, della vita del singolo individuo. Infatti, da un punto di vista sistemico, la funzione dell’ideologia è quella di concepire, di sostenere e di riprodurre il sistema.

Come struttura di livello macro della società, l’ideologia incide su pazienti e medici come parte del contesto sociale dell’incontro medico paziente. Al livello micro delle interazioni interpersonali, taluni elementi dell’ideologia appaiono nella comunicazione medico – paziente. Ciò che pazienti e medici si dicono, quando si incontrano, rafforza le loro personali concezioni ideologiche della vita sociale.

Anche se l’ideologia ha ricevuto ampia attenzione nella teoria critica sociale, alcuni contributi teorici, ancora precedenti ad essa, si rendono utili per esplicitare il carattere ideologico della medicina. Nel presentare queste prospettive, circa l’ideologia, si enfatizzano i due filoni teoretici che hanno gettato luce per comprendere i processi ideologici nell’incontro medico-paziente, cioè il marxismo e lo strutturalismo.

Nella teoria marxista classica e/o dello strutturalismo iniziale, l’ideologia è un concetto importante, pur se sviluppato in modo non sistematico. Secondo il principio di determinatezza economica, gli eventi della storia emergono, soprattutto, dalle forze economiche e dalle relazioni di classe conflittuali. Da questo punto di vista, le forze economiche influenzano le ideologie di un determinato periodo storico. Nonostante il primato delle forze economiche, l’ideologia è fondamentale nel sostenere e riprodurre le relazioni sociali della produzione. Marx richiamava a porre attenzione sui meccanismi attraverso i quali l’ideologia rafforza i rapporti di produzione capitalistici e gli interessi della classe capitalista.[6] Se gli analisti marxisti delle ideologie indagano, fondamentalmente, negli ambiti della religione, della politica e dell’estetica,[7] la componente ideologica del sistema, veicolata attraverso la medicina, sarà trascurata o poco approfondita.

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PROSPETTIVE TEORETICHE DELLO STRUTTURALISMO INIZIALE: IDEOLOGIA DEL LAVORO E DELLA FAMIGLIA

§ La salute come capacità produttiva

Sia lo strutturalismo che la prospettiva marxista portano a porci delle domande su come gli elementi dell’ideologia, negli incontri medico paziente, si riferiscano al comportamento socio-economico. Concezioni ideologiche, relative al lavoro, così come trasmesse nel rapporto medico-paziente, riflettono nozioni più generali circa le attività economiche in una data società e, quindi, sul modo in cui la popolazione è organizzata e il bio-potere viene gestito. Quando se ne parla, queste nozioni rinforzano concezioni ideologiche dominanti circa il lavoro e la produzione economica. Ad esempio, tra le tante definizioni di “salute”, che sono apparse durante il ventesimo secolo, la medicina moderna ha sottolineato, in pratica, un’interpretazione della “salute” come “capacità di lavorare”. Vi sono diversi modi in cui questa definizione di salute è stata rinforzata e diffusa nella popolazione. Ad esempio, le politiche di sanità pubblica avviate da agenzie governative e da filantropi, negli USA ed altri paesi, hanno sottolineato, costantemente, l’importanza di una forza di lavoro sana.[8] Le immagini relative alla salute, divulgate dai mass media, hanno sostenuto il simbolismo della salute come la capacità di fare un lavoro produttivo.[9]

Queste immagini hanno comunicato il messaggio che la persona sana è una che ‘produce’ economicamente. Inoltre, uno standard, ampiamente propagandato, con il quale giudicare il costo-efficacia della medicina è il suo contributo al re-inserimento produttivo del paziente.[10]

L’interazione medico – paziente rinforza, infatti, questa stessa definizione di salute come capacità di lavorare. I medici, in qualche modo, sono tenuti a comunicare, esplicitamente o sottilmente, il messaggio che lavorare è preferibile all’ozio e all’inattività. Quando le persone si ammalano, spesso, smettono di lavorare e i medici si ritrovano coinvolti in questo processo in diverse maniere come, ad esempio, nel dichiarare che un paziente è, momentaneamente, incapacitato a lavorare. Con la certificazione di malattia o inabilità, in effetti, un medico decide quando un paziente può tornare al lavoro. Nel giudicare la gravità delle dichiarazioni di un paziente, un medico indaga se i problemi del paziente interferiscono con il suo lavoro. Così, i medici provvedono a fornire documentazione ai datori di lavoro, alle assicurazioni e alle agenzie governative riguardo alle limitazioni del paziente circa il lavoro e discutono, con il paziente stesso, in quale misura inciderà, la loro decisione. I medici, durante il colloquio, di routine, con i pazienti, inevitabilmente, trasmettono gli atteggiamenti sociali verso il lavoro e, di solito, incoraggiano la performance lavorativa del paziente. In questi casi, e in molti altri, l’impatto delle parole dei medici è quello di definire la salute come capacità di lavorare in modo produttivo.

§ La famiglia intesa come perno del sistema produttivo

La famiglia costituisce un secondo punto focale degli elementi ideologici nell’incontro medico – paziente. In questo senso i teorici marxisti hanno enfatizzato il collegamento tra famiglia e produzione economica. Ad esempio, Engels sosteneva che la famiglia, quale istituzione di “propagazione della specie”, gioca un ruolo fondamentale nella produzione della forza lavoro. La posizione “subordinata” delle donne nella famiglia, secondo Engels, aiuta ad aumentare il ruolo riproduttivo della famiglia.[11] Tuttavia, l’importanza della famiglia va oltre la riproduzione fisica della forza lavoro. La famiglia contribuisce, anche, a riprodurre il quadro ideologico del sistema economico. Ad esempio, i modelli di sessualità e di crescita dei bambini nella famiglia rafforzano le caratteristiche di personalità e atteggiamenti che tendono ad accettare gerarchie di classe e di autorità. Sostenendo tali modelli di comportamento, Engels argomenta, la famiglia diventa un’istituzione importante per la riproduzione ideologica che permette di elaborare il consenso sociale tra la popolazione e la sua partecipazione alle relazioni di produzione economiche esistenti.

Dal punto di vista della teoria marxista, la medicina fa da mediazione nel ruolo riproduttivo della famiglia. Come già esaminato, la medicina tende a definire la salute come la capacità di lavorare, tuttavia, una definizione secondaria correlata è che la salute è la capacità di riprodurre lavoro. Le attività delle donne come casalinghe, madri, mogli, sono cruciali nelle attività riproduttive della famiglia. Anche quando lavorano fuori casa, le donne, quasi sempre, attendono personalmente alle cure domestiche, specialmente con i figli che, a loro volta, prenderanno parte alla produzione e riproduzione: un ruolo culturale che impone alla donna un’aspettativa sociale non corrisposta da leggi adeguate alla sua tutela. Una donna in salute è prevedibilmente più in grado di svolgere tali mansioni. L’adeguato funzionamento delle responsabilità e ruoli familiari dei loro pazienti diventa, così, un altro criterio nella valutazione dei medici riguardo la salute. Come descritto più avanti in questa argomentazione, i medici sono tra i professionisti esperti che hanno regolato la vita familiare durante il ventesimo secolo. Infatti, come l’interazione medico – paziente veicola le nozioni ideologiche, circa la vita della famiglia è una questione di interesse nella comprensione della relazione tra ordine sociale e colloquio medico-paziente.

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PROSPETTIVE TEORETICHE SUCCESSIVE AL PRIMO STRUTTURALISMO:

IDEOLOGIA DELLE ISTITUZIONI E DEI SISTEMI CULTURALI

Gli esempi relativi al lavoro e alla famiglia portano a considerare come alcuni teorici, quali Gramsci, Lukacs, Althusser e Habermas, hanno trattato la questione dell’ideologia. Un tema unificante tra queste posizioni teoriche, che sono tutte influenzate dal marxismo classico, è che l’ideologia serve come un sottile meccanismo che aiuta a conquistare il consenso di una popolazione relativo all’ordine sociale. Questi teorici sottolineano che l’ideologia aiuta a mantenere il sistema economico e che le istituzioni di supporto, come la famiglia, sono gli elementi chiave nella riproduzione dei modelli ideologici dominanti della società. Anche se i teorici in questione non si sono occupati dell’incontro medico-paziente, rivedere le loro teorie, circa l’ideologia, consente di veicolare l’approccio alla medicina quale costruzione sociale e istituzione di garanzia dell’ordine sociale stabilito.

§ Effetti ideologici delle istituzioni

Dal punto di vista di Gramsci, i gruppi di potere utilizzano due tipi di controllo socio-politico per mantenere e riprodurre le relazioni di produzioni economiche.[12] In primo luogo, vi è una coercizione diretta. Detenendo il controllo dei mezzi legali dell’esercizio della violenza, attraverso istituzioni quali le forze armate, la polizia, il sistema penale e istituzioni correlate, lo Stato protegge l’ordine costituito attraverso la forza e la repressione. Gramsci, tuttavia, sostiene che nessun regime può mantenere il potere per lunghi periodi di tempo attraverso l’autoritarismo aperto degli organi di repressione istituzionali preposti.

L’egemonia ideologica, secondo Gramsci, è un meccanismo, di apparente secondo ordine ma, in ultima analisi, è il più importante strumento di controllo della popolazione. Istituzioni quali la scuola, la chiesa, i mass media e la famiglia, inculcano un sistema di valori, atteggiamenti, credenze e moralità. Questo sistema ideologico sostiene l’ordine costituito e gli interessi di classe che lo dominano. Le stesse forze ideologiche ottengono il consenso e/o la resistenza dei gruppi svantaggiati.

Mentre Gramsci non considerò l’impatto ideologico della medicina, una simile prospettiva teorica avrebbe chiesto in quale misura la medicina rafforza il sistema ideologico dominante di una società. Quando i medici trasmettono nozioni ideologiche sul comportamento desiderabile, tanto più che tali nozioni aiutano a conformare i ruoli sociali dei pazienti nel lavoro e nella famiglia, gli incontri medici – pazienti contribuiscono alla più ampia egemonia dell’ideologia. In questo senso, la medicina esercita effetti ideologici pari a quelli esercitati da istituzioni come la scuola, la chiesa e i mass media.

§ Modelli ideologici – culturali e reificazione

Anche le concezioni teoriche relative alla coscienza di classe e alla reificazione sono anch’esse pertinenti per comprendere l’impatto ideologico della medicina. Per quando riguarda la coscienza di classe, Lukacs, come Gramsci, esplora come le ideologie dominanti di una società vengono trasmesse e rafforzate. Nel discutere la letteratura ed altre forme di espressioni culturali, Lukacs mette in risalto i modi in cui questa produzione riflette e rafforza grandi modelli ideologici.[13] Secondo Lukacs, tali modelli ideologici plasmano la coscienza degli individui e, cumulativamente, delle classi sociali. In questo processo, la totalità delle relazioni sociali in una intera società viene mistificata e bloccata dal pensiero cosciente. La reificazione, sostiene Lukacs, comporta la trasformazione dei rapporti sociali in relazioni tra “cose”, tra “prodotti” (o similari) che assumono una propria separata realtà nella coscienza della gente. Plasmata dall’ideologia, la coscienza si focalizza sui problemi concreti e sugli oggetti della vita quotidiana, in particolare sui prodotti, piuttosto che sulla totalità delle relazioni sociali che si celano dietro quelle preoccupazioni di routine.

La reificazione contribuisce all’impatto di modellazione dell’ideologia nella popolazione. Nell’incontro medico-paziente, il linguaggio tecnico dell’interrogatorio aiuta ad indirizzare le risposte dei pazienti nell’oggettivare i sintomi, i segni e il trattamento. Questa reificazione sposta l’attenzione dalla totalità dei rapporti sociali e dalle questioni sociali che sono spesso cause di fondo dei problemi personali. Infatti, attraverso questo intervento l’attenzione viene prestata, essenzialmente, ai problemi considerati prettamente fisiopatologici piuttosto che agli aspetti contestuali in cui si presentano.

Con la reificazione dei rapporti sociali conflittuali nella visita o nel colloquio medico – paziente, la medicina riduce la potenzialità di dare un grado di giudizio e intervenire efficacemente in tali relazioni. I sintomi, i segni e il trattamento assumono un’aurea da fatti scientifici piuttosto che di manifestazioni soggettive e/o convenzionali di una realtà sociale. La formattazione medica, di certo non intenzionale, dei problemi sociali investe il rapporto medico-paziente con un simbolismo da prodotti, relativamente immune da ogni critica e cambiamento. Questo processo concentra il livello di attenzione sull’individuo disturbato piuttosto che sulle strutture sociali che influiscono sulla sua condizione. Ad esempio, quando la tensione al lavoro o la tensione familiare creano un disagio nel singolo, l’incontro medico-paziente tende a reificare le radici sociali strutturali di tali problemi, quando tali tensioni vengono esplicitate. In questi circostanze, è il sintomo o il segno oggettivato che richiedono trattamento e non le fonti istituzionali ambientali possibili cause del disagio individuale.

§ Le strutture di controllo nelle società moderne

Influenzato da Gramsci e da Lukacs, Althusser analizza, ulteriormente, le strutture di controllo nelle società moderne. Althusser analizzerà le interconnessioni tra le istituzioni repressive e ideologiche, così come le loro relazioni con il governo[14]. Gli Apparati Repressivi di Stato (ARS), Althusser sostiene, includono l’esercito, la polizia, le carceri, i tribunali e altre istituzioni che mantengono il controllo con la violenza o la repressione istituzionalizzata. Gli Apparati Ideologici di Stato (AIS) sono istituzioni che instillano le ideologie dominanti nella popolazione. Nell’analisi di Althusser, gli AIS comprendono la famiglia, il sistema giuridico, la politica elettorale, i mass media, i sistemi di comunicazione, l’istruzione e i sistemi culturali, quali la medicina. Né gli ARS sono puramente repressivi, né gli AIS sono puramente ideologici. Gli AIS spesso legittimano le azioni degli ARS. Ad esempio, la giustizia e l’eguaglianza sono concetti ideologici che legittimano il funzionamento dei tribunali. Allo stesso modo, gli AIS possono ricorrere alla punizione e/o sanzione per la disciplina, come si verifica nel sistema familiare e scolastico. Althusser sostiene che gli AIS sono particolarmente importanti nella riproduzione della struttura di classe e dei rapporti di produzione economica. Secondo Althusser, molte istituzioni sociali, particolarmente il sistema scolastico, promulgano ideologie che assicurano l’acquiescenza della popolazione e la partecipazione al lavoro produttivo.

L’analisi di Althusser degli effetti repressivi ed ideologici ad ampio raggio di molte istituzioni della società, anche se controverso, è, anche, pertinente alla medicina. In rari casi la medicina esercita, direttamente, politiche repressive, come accadde in Germania durante il nazismo. Casi meno evidenti di impatto repressivo della medicina includono i ruoli dei medici nei ricoveri coercitivi o nell’estremo caso della pena di morte o, ancora, nei casi di sterilizzazione forzata.

L’impatto ideologico della medicina, comunque, è senza dubbio molto più importante del suo possibile ruolo repressivo. Nei loro incontri con i pazienti, i medici possono interpretare i problemi personali e incoraggiare i comportamenti individuali in direzione coerente con i modelli ideologici dominanti della società. Dal punto di vista della teoria di Althusser, quando l’incontro medico-paziente trasmette una definizione di salute come la capacità di lavorare, esso non fa che incoraggiare la partecipazione dei lavoratori-pazienti nel modo di produzione dominante. L’interazione medico-paziente, prevedibilmente, trasmette anche nozioni sulla vita familiare che rafforzano l’impatto ideologico della famiglia. In questi modi, la medicina esercita effetti ideologici coerenti con quelli di altre istituzioni, come il sistema educativo e i mass media.

§ L’ideologia della scienza

Un altro approccio teoretico, molto diverso, è anch’esso pertinente all’ideologia medica. La “teoria critica” di Habermas e di altri analisti della Scuola di Francoforte forniscono un collegamento tra ideologia e scienza e, per estensione, tra ideologia e medicina scientifica. Anche se le teorie di Habermas e Althusser hanno entrambe radici nel marxismo classico, queste due scuole di pensiero divergono in modo fondamentale. In particolare, la Scuola di Francoforte assume, in genere, che gli individui hanno la capacità di riflettere in modo critico sulla società e di attuare azioni politiche “intenzionali”, mentre Althusser diminuisce la potenzialità di critica e di efficace azione politica da parte degli individui. Entrambi gli approcci, tuttavia, sottolineano l’impatto dell’ideologia. Mentre Althusser si concentra sugli effetti ideologici delle varie istituzioni sociali nel riprodurre i rapporti di produzione, Habermas sottolinea le componenti ideologiche della scienza. Per Habermas scienza è ideologia per eccellenza, proprio perché afferma di essere al di sopra dell’ideologia, cioè, valore oggettivo e neutrale.[15] Habermas sostiene che l’ideologia scientifica ha definito una gamma crescente di problemi come suscettibili di soluzioni tecniche. In questo modo, l’ideologia scientifica tende a depoliticizzare questi problemi sociali sottraendoli all’esame critico. Secondo Habermas, la scienza legittima gli attuali modelli di dominio, compresi i rapporti di classe e di produzione.

La coscienza tecnocratica è, da un lato, “meno ideologica” di tutte le ideologie precedenti. D’altra parte, oggi, predomina un’ideologia di sfondo, piuttosto vetrosa, che innalza la scienza a feticcio, e questa è più irresistibile e incisiva rispetto alle ideologie di vecchio stampo. Essa, infatti, mistificando i problemi pratici, non solo giustifica gli interessi particolari di una classe dominante ma, a sua volta, reprime la necessità di emancipazione delle classi subalterne. Ciò impatta tutto un possibile percorso di emancipazione della specie umana.[16]

Quali sono i processi specifici attraverso i quali l’ideologia scientifica fornisce legittimazione? Un problema nell’interpretazione di Habermas è che essa rimane ad un livello astratto e raramente motiva le sue pretese teoretiche in modelli di realtà che facciano riferimento ad una plausibile realtà empirica. Habermas suggerisce che l’ideologia scientifica crea legittimazione attraverso i simboli culturali dei mass media, del sistema educativo e dell’organizzazione tecnica del lavoro. Egli sostiene, inoltre, che ideologia e dominazione appaiono nell’interazione faccia a faccia degli individui. La comunicazione distorta, sostiene Habermas, si pone sia nel campo del livello macro della politica sia nell’ambito del livello micro delle relazioni interpersonali. La dominazione crea distorsione nella comunicazione e, in condizioni di dominazione, una comunicazione non falsata risulta impossibile, secondo Habermas.[17] Esempi concreti di ideologia scientifica appaiono, tuttavia, raramente nei lavori di Habermas. Per questo motivo la sua analisi rimane astratta e utopica per quanto riguarda l’emancipazione dalle forme distorte di comunicazione. In ogni modo, la sua argomentazione ci spinge, scandalizzati, a cercare casi specifici di legittimazione scientifica e di comunicazione distorta nelle nostre interazioni faccia a faccia.

Queste considerazioni sono pertinenti all’incontro medico-paziente nella misura in cui queste relazioni trasmettono messaggi ideologici sotto il registro della medicina scientifica. Dal punto di vista di Habermas, tali messaggi legittimano svariati aspetti dell’ordine di dominio nell’organizzazione della società e depoliticizzano la questione, deviando l’attenzione da essi. Inoltre, le interazioni medico – paziente mostrano le caratteristiche della comunicazione volta, piuttosto, a dispositivi di linguaggio che rafforzano il ruolo di dominio professionale. In ogni modo, osservando e analizzando, da una prospettiva decostruzionista di critica sociale, l’incontro, reale, tra medico – paziente, apre un ambito per interrogare come e in quale misura il discorso medico è un trasmettitore di ideologia (scientifica o meno).

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IL CONTROLLO SOCIALE GESTITO DAI LIBERI PROFESSIONISTI

Il controllo sociale, ancora per offrire una semplice definizione di un concetto complesso, si riferisce ai meccanismi che consentono di ottenere l’adesione delle persone alle norme del comportamento appropriato. In medicina, ideologia e controllo sociale sono strettamente correlati. Quando i medici trasmettono messaggi ideologici che rafforzano i modelli sociali vigenti nel mondo del lavoro, della famiglia e in altre aree della riproduzione della vita sociale, loro aiutano, per lo più inavvertitamente, a controllare la condotta in modi definiti socialmente appropriati.

Affrontando problemi al di fuori del campo ristretto della tecnica medica, la medicina tende a “medicalizzare” una vasta gamma di problemi psicologici, sociali, economici e politici. Storicamente, molte aree della vita sociale della specie umana sono passate, di recente, sotto il controllo della medicina. Gli esempi includono la sessualità e la vita della famiglia, il lavoro e la disabilità, il ciclo della vita (includendo nascita, adolescenza, invecchiamento e morte), il sistema scolastico (difficoltà di apprendimento, disadattamento e lo stress psicologico degli studenti e l’inserimento dei disabili), l’inquinamento ambientale e molti altri campi. Partecipando in queste aree, i medici, tendenzialmente, pensano che stanno solo esercitando il loro ruolo curativo.

La medicalizzazione, infatti, è diventata l’argomento di una critica che si concentra sul ruolo crescente di controllo sociale dei professionisti della salute[18]. Poiché la gestione medica dei problemi sociali è in aumento, le radici sociali dei problemi manifestatisi nel singolo individuo possono essere mistificate e depoliticizzate[19]. Vale a dire, rispondendo in modo limitato ad alcuni dei problemi, non tecnici, del paziente, i medici tendono a spostare per prassi, e certamente non intenzionalmente, il focus sui problemi organici dei singoli piuttosto che sulle questioni sociali.

L’intrusione dell’ideologia del discorso scientifico in molti settori della vita sociale della specie umana è stata il focus della critica di Foucault nel suo lavoro circa la storia delle professioni. Attraverso i suoi studi di ciò che egli chiama le scienze umane, egli ha studiato le connessioni tra conoscenza e potere.[20] Secondo Foucault, le professioni, quali la medicina, la psicologia, il diritto e l’assistenza sociale, hanno messo a punto e hanno assunto posizioni di controllo della vita di tutti giorni. Descrivendo il ruolo politico delle scienze umane, egli ha chiarito come il controllo sociale gestito da professionisti abbia avuto luogo nella secolarizzazione.

Mentre i primi lavori di Foucault tracciano la storia delle idee diagnostiche e terapeutiche della medicina,[21] gli studi successivi sottolineano come il controllo professionale della società si è ampliato nella vita quotidiana,[22] sebbene la “sanzione” moderna è un sistema più immateriale e capillare delle precedenti tecniche di tortura e dell’esecuzione pubblica. Egli sostiene che le nuove modalità della Modernità secolarizzata sono orientate alla sorveglianza e al controllo sociale della popolazione deviante. Con le nuove tecnologie di controllo sociale, si compie, secondo Foucault, una riforma delle forme precedenti di punizione corporale, passando a forme immateriali di controllo delle popolazioni e delle devianze, come è accaduto e forse ancora accade, in modo isolato, in ospedali e cliniche. Anche se gli studi di Foucault sulle forme di prigionie e degli istituti penali toccano la medicina solo per analogia, il suo lavoro sulla sessualità riguarda direttamente l’incontro medico – paziente.[23] Il racconto di Foucault sulla sessualità moderna inizia nel secolo XVII. Fino a quel momento, le istituzioni religiose avevano avuto un ruolo rilevante nel controllo sociale della sessualità, soprattutto attraverso il confessionale.

Quando le persone confessavano le loro attività sessuali, i preti commentavano su legami e posizioni ritenuti appropriati e sulle azioni che richiedevano una penitenza. Dopo la Riforma e Controriforma, secondo Foucault, la preoccupazione si è gradualmente spostata dalle attività del corpo ai pensieri, alle fantasie, alle intenzioni e ad altri processi mentali legati alla sessualità. Soprattutto durante il XIX secolo, Foucault osserva, la sorveglianza e la regolarizzazione dei processi mentali relativi al sesso diventano una preoccupazione della scienza e, in particolare, della medicina. Successivamente, medici specialisti assumeranno controllo sociale delle attività e dei significati psicologici della vita sessuale.

Nel discutere la questione della sessualità, Foucault evidenzia l’ideologia del discorso professionale e lo relaziona al potere. In altre parole, ciò che i professionisti hanno detto sulla sessualità ha approfondito il potere di questi nella gestione della vita quotidiana.[24] Ciò che era e rimane una preoccupazione per il clero diventa così una variabile per i professionisti che hanno assunto vari gradi di controllo sulle espressioni sessuali della vita dei loro clienti. I medici, così come gli psicoanalisti, gli psicologi, gli assistenti sociali, gli insegnanti, i burocrati delle agenzie di assistenza sociale ed altri esperti che rivendicano conoscenze specifiche in merito, in questo modo, sono diventati “mediatori” della vita sessuale della popolazione. Il “discorso” attraverso il quale i professionisti comunicano la loro particolare conoscenza, dalla prospettiva di Foucault, aumenta la loro capacità di intervenire e controllare il comportamento delle popolazioni.

Ma “dove si trova” tale discorso professionale? Foucault, naturalmente, cerca i discorsi sul sesso in libri, articoli e altri documenti che i professionisti hanno scritto e pubblicato. Tuttavia, per Foucault, il discorso inedito è altrettanto, se non di più, importante, quanto le pubblicazioni relative al successo professionale e all’investitura di potere che ne consegue. Per questo motivo, una varietà di materiali sono adeguate fonti di studio. Queste fonti includono gli opuscoli e le cartelle delle istituzioni mediche relative al trattamento di “disordini sessuali”, le cartelle degli uffici dell’assistenza sociale, gli appunti dei terapeuti e la corrispondenza professionale relativa a persone considerate sessualmente deviate.

Tuttavia, per quanto riguarda questa argomentazione, relativa all’incontro medico – paziente come strumento di trasmissione ideologica e controllo della popolazione, tale discorso va cercato, ove possibile, nel faccia a faccia tra il medico e il paziente. Inoltre, è probabile che quello che i medici dicono ai loro pazienti riguardo il sesso e che costituisce un’espressione concreta del ruolo e potere del discorso professionale nella vita di tutti i giorni, gioca in misura maggiore di quello che loro stessi scrivono in materia, nei loro libri di testo e articoli “scientifici”.[25] Sebbene Foucault alluda all’utilità dei materiali verbali, tuttavia, egli non utilizzò tale materiale nello sviluppo delle sue argomentazioni.

§ Medicina e controllo sociale

Come osservato in precedenza, il controllo sociale attraverso la medicina è, in genere, un processo non intenzionale, poco percepito, se non del tutto ignorato dai partecipanti all’incontro medico – paziente. Gli operatori sanitari raramente considerano le loro attività come un contributo al controllo ideologico della società. Nell’ascoltare le parole di sofferenza dei loro pazienti, i medici, di solito, non percepiscono la loro inerenza partecipativa alla struttura sociale, alle relazioni di produzioni e all’idea sociale circa la stabilità della famiglia. Tuttavia, concentrandosi sui problemi dei singoli piuttosto che sulle questioni sociali, l’incontro medico – paziente può rinforzare l’ordine sociale costituito[26]. Ma, perché questi processi di partecipazione nella riproduzione delle relazioni di potere tendono a verificarsi senza la consapevolezza dei partecipanti?

A parte una precisa prassi legislativa guidi l’esercizio della professione, una critica del potere nella società è, avanza dirlo, raramente parte del curriculum di una scuola di medicina. Al contrario, la formazione professionale è quasi esclusivamente centrata su patologie fisiologiche individuali e trattamenti terapeutici ad esclusione, ovviamente, di particolari indirizzi specialistici con funzioni socio-sanitarie specifiche.

In definitiva, la formazione medica, nemmeno nella sua versione più progressista e illuminata, favorisce la critica sociale decostruzionista o il cambiamento sociale come parte della missione della medicina. Vi sono però vincoli situazionali che lasciano il controllo sociale esercitato dal medico al di sotto del livello di coscienza. Quando un paziente è in difficoltà, il medico di solito ‘sente’ che qualcosa deve essere fatto. Eppure il medico sperimenta i limiti di ciò che può fare come individuo.

Ad esempio, quando i sintomi di un paziente riflettono stress sul posto di lavoro, un medico tende a considerare che pretendere di cambiare le circostanze nel posto di lavoro sia al di là della sua responsabilità e anche delle competenze relative al suo ruolo. Con rare eccezioni, come ad esempio quelle che coinvolgono l’abuso fisico, l’interruzione dei rapporti famigliari non è un obiettivo appropriato di un intervento medico. Volendo aiutare ma incapace di modificare la struttura sociale, il professionista della salute, in genere, cerca una soluzione nel contesto istituzionale esistente. Le tecniche di rilassamento, i tranquillanti, il counselling, la terapia familiare e affini, sono tutti gli approcci possibili per il medico che vuole fare qualcosa. Per un paziente in crisi, un medico non può fare tutto. Ciò che può fare è tendere, per lo più, a incoraggiare l’adattamento e/o la rassegnazione. Il riconoscimento consapevole di queste scelte, o la considerazione di alternative più critiche, si verifica raramente o in casi di assoluta gravità.

Questi vincoli situazionali contribuiscono agli effetti, generalmente conservatori, del ruolo del medico. Da una parte, il discorso medico, di solito, non si interessa a “cause istituzionali” della sofferenza. Questo orientamento porta medici e operatori sanitari a trascurare il cambiamento sociale come una possibile opzione terapeutica. D’altra parte, quando i medici prendono in considerazione i problemi istituzionali nei loro incontri con i pazienti, questo intervento serve spesso a sostenere lo status quo. Quando un professionista incoraggia meccanismi per “venir a patti con la realtà” o meccanismi di adattamento, tale comunicazione trasmette un contenuto politico ideologico sottile. Cercando modifiche limitate o adattative ai ruoli sociali, sul lavoro e in famiglia, ad esempio, che preservano la stabilità complessiva di un’istituzione, il medico esercita un impatto politico conservatore. Nonostante le migliori intenzioni consce, il medico, in questo modo suo di agire, aiuta a riprodurre le stesse strutture istituzionali che stanno alla radice dell’angoscia personale. Questa contraddizione è una fonte di pathos nelle professioni di aiuto.

Il controllo sociale esercitato dalla professione medica comporta anche la gestione delle emozioni potenzialmente problematiche. I medici, ad esempio, affrontano, regolarmente, la rabbia, l’ansia, l’infelicità, l’isolamento sociale, la solitudine, la depressione e altri stress emotivi del paziente. Spesso questi sentimenti derivano, in un modo o nell’altro, da circostanze sociali dei pazienti, quali l’insicurezza economica, la discriminazione sociale, sessuale e/o razziale, lo stress sul lavoro e le difficoltà nella vita familiare. Tali emozioni, naturalmente, sono una base per l’indignazione politica e la resistenza organizzata. Come gli operatori sanitari gestiscono questi sentimenti è una domanda interessante. Uno degli effetti della medicina potrebbe, infatti, essere il disinnesco del disagio causato socialmente. La medicina non è l’unica istituzione in cui tali processi si verificano, né questi fenomeni, necessariamente, occupano una parte importante dell’incontro medico-paziente. Tuttavia, vale la pena chiedersi come una così significativa parte di processi non intenzionali abbiano luogo a tale micro livello della prassi. Questa domanda porta, inevitabilmente, ad un’analisi della struttura della relazione medico – paziente.

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IL FORMATO TRADIZIONALE DELL’INCONTRO MEDICO-PAZIENTE

I requisiti dell’incontro medico-paziente dipenderanno anche dall’orientamento del medico che può attenersi a fare diagnosi clinica oggettiva di malattia, con le necessarie indagini anamnestiche, o andare oltre e ricercare quelle peculiari modalità reattive caratteristiche del singolo paziente che esprime soggettivamente il proprio stato patologico. In ogni caso, il formato tradizionale dell’incontro medico – paziente possiamo riassumerlo così:

motivo della consultazione + storia clinica

+ pratiche di vita ( scuola, sport, attività

lavorativa) + indagini già effettuate +

esame fisico + diagnosi + trattamento

Durante la consultazione, il medico attua una sorta di interazione verbale con il paziente che, solitamente, si traduce in una versione scritta dell’incontro nella cartella clinica. Questa modalità appare nella maggior parte dei libri di testo che forniscono istruzioni sui metodi clinici per i tirocinanti e i professionisti della salute. La ricerca sulla comunicazione medico – paziente conferma che i medici, effettivamente, utilizzano la struttura tradizionale come una struttura organizzativa di base per i loro incontri con i pazienti.[27]

Nella consultazione, il paziente elabora il suo disagio rispondendo alle domande relative ai motivi che lo spingono alla visita, all’insorgere del problema, alle caratteristiche specifiche dei sintomi, ai farmaci o altre misure per alleviare i sintomi che siano stati già presi, all’attenzione preventiva che abbia ricevuto e ad altri dettagli che possano contribuire ai tentativi del medico di giungere ad una diagnosi. Guidare il paziente in tale esposizione è la più grande abilità che i medici sviluppano nel prendere una storia clinica. Infatti, si ritiene che una buona formazione medica bilanci efficacemente l’ascolto aperto al paziente come realtà soggettiva e le domande dirette a chiarire i problemi del paziente nei termini di diagnosi clinica oggettiva di malattia.

Nell’esporre i motivi della consultazione il paziente può subire interruzioni da parte del medico, tali interruzioni sono, fondamentalmente, o un tentativo per tagliare il racconto del paziente per diversi motivi, tra i quali i particolari che il paziente sta raccontando non contribuiscono al processo cognitivo del medico per raggiungere la diagnosi o il racconto può risultare confuso o contraddittorio, o troppo lungo per il tempo a disposizione, o disagevole per entrambi. Le circostanze in cui il medico interrompe la storia del paziente, cioè cosa è interrotto, quando e quale ragione venga espressa per l’interruzione, sono aspetti importanti, soprattutto nella misura in cui tagliano preoccupazioni circa il contesto sociale dell’incontro medico – paziente. Ma risulta evidente che la raccolta della storia clinica è un punto critico durante il quale alcuni elementi, che potrebbero essere rilevanti possono essere esclusi dal discorso, mentre altri elementi, forse non così determinanti per la diagnosi, vengono inclusi.

Qual è, poi, la relazione tra la narrazione verbale del paziente e la versione scritta dal medico nella cartella clinica? La scrittura di una storia clinica comporta un sforzo competente da parte del medico. Il suo ordine o format, però, potrebbe non riportare tutto ciò che accade mentre il paziente si racconta. Ad esempio, il medico solitamente non scrive “Ho interrotto il paziente a questo punto” o “Ho pensato che i riferimenti del paziente circa la sua famiglia non erano pertinenti al suo malessere”, oppure “Ero in premura per altri motivi”. In definitiva, la storia clinica scritta dal medico è la sua interpretazione di una serie di scambi verbali con il paziente. Questo non vuole dire che la storia clinica scritta non sia interessante o non del tutto veritiera ma si tratta di ricordare ciò che tanti[28] hanno documentato circa le differenze di contenuti tra la narrazione del paziente e la versione scritta dal medico, ossia circa l’ordine scritto e le sfaccettature del verbale.

Assumendo che il paziente sia in grado di intendere e volere, o in sua vece un familiare, per il format farà la differenza il tempo disponibile, le modalità del medico di completare una valutazione comprensiva della situazione integrando gli aspetti burocratici o i vincoli situazionali della visita. Il medico può decidere di differire alcuni aspetti della vita del paziente, quali la storia remota e familiare, o altre indagini per visite successive o considerare che non sono affatto pertinenti e/o necessarie, sviluppando ugualmente una diagnosi e un piano terapeutico iniziale.

Anche se ci si dovrebbe aspettare che la storia sociale del paziente sia importante per una valutazione contestuale nell’incontro medico, di solito si riduce ad una lista dei dati anagrafici, quali nascita, professione, occupazione o livello di istruzione. Le preoccupazioni contestuali, sicuramente pertinenti al disagio del paziente, appaiono, di solito, interrotte nella storia relativa al disagio che spinge alla visita. Nella storia clinica il medico, tradizionalmente, non tende a perseguire le circostanze sociali del paziente che potrebbero inferire le difficoltà per le quali il paziente richiede una visita medica.

Una, eventuale, “revisione sistemica” fornisce ulteriori informazioni circa il paziente, informazioni che diversamente sarebbero lasciate fuori o smarrite o disperse nella cartella. In altre parole, il controllo sistemico può essere molto esauriente. Ma attraverso di esso, il medico e il paziente possono anche entrare in un labirinto di domande e risposte che porta a escursioni frustranti attraverso una congerie di sintomi che hanno poco a che fare con lo scopo dell’incontro. Il riconoscimento graduale di queste insidie nel corso di una prassi medica fa sì che i professionisti cerchino modalità che tendano ad evitare le frequenti risposte sì/no senza alcuna concertazione.

L’esame fisico poi comporta il contatto con il paziente, il cui impatto emotivo è stato fortemente propagandato. Generalmente, senza l’indagine concentrata nella parte o nelle parti interessate direttamente dalla narrativa, l’incontro medico non differirebbe da altri tipi di interazione tra professionista e cliente.

Dopo l’esame fisico il medico, a volte, richiede una o più indagini, quali test di laboratorio, o altri accertamenti il cui presunto obiettivo è quello di chiarire la diagnosi o di raccogliere informazione utile ai fini del trattamento e/o della prevenzione. Questi accertamenti ulteriori comunicano un normale iter di completamento in un processo di diagnosi o sono un segnale di preoccupazione per il paziente.

Certamente, un approfondimento può essere rassicurante per la presumibile conoscenza tecnica che ne deriva. Inoltre, quando le indagini di laboratorio portano alla conclusione di esito negativo, essa produce, senza dubbio, una sensazione di sollievo e benessere del paziente condivisa dal medico.

Infatti, uno studio di ricerca ha dimostrato che i risultati normali di laboratorio portano ad un miglioramento dei sintomi, anche quando tali indagini non sono ordinate per specifiche ragioni cliniche dal punto di vista medico.[29] Oltre agli specifici risultati clinici che si ottengono, l’atto medico di raccomandare accertamenti di laboratorio, quindi, può avere molteplici riflessi nell’incontro medico – paziente.

Con le informazioni raccolte dalle varie componenti della storia clinica, dell’esame fisico e dei possibili referti di laboratorio, il medico raggiunge una diagnosi, che può essere provvisoria o confermata. Le operazioni cognitive coinvolte nel fare una diagnosi, indubbiamente sono complesse e andrebbero prese più in considerazione. In sostanza, il medico prende le confidenze dei pazienti nella storia clinica, le osservazioni fatte durante l’esplorazione fisica e i referti e modella queste informazioni in una o più categorie diagnostiche.

La determinatezza per giungere ad una diagnosi è l’asse della consultazione. I medici e i tirocinanti vedono nella dimestichezza di formulare categorie diagnostiche una delle competenze professionali più importanti della prassi medica.

La “diagnosi differenziale” comporta un elenco di tutte le categorie possibili in cui i problemi organici di un paziente potrebbero rientrare. La maggior parte dei professionisti riconosce che le tendenze ad interrompere, a tagliare, oppure a indirizzare la narrazione del paziente durante l’incontro derivano, almeno in parte, dal meccanismo di giungere ad una diagnosi. Vale a dire, il medico vuole sentire quelle parole che siano coerenti con le categorie diagnostiche da lui predefinite. Quelle parti delle storie dei pazienti, che non rientrano esattamente in queste categorie, funzionano, convenzionalmente, come stranieri indesiderati nel discorso medico e tendono ad essere accompagnate alla porta di uscita.[30]

Mentre la determinazione per giungere ad una diagnosi è forte, il ragionamento diagnostico può essere limitativo o addirittura risultare esclusivo di alcune realtà. È vero che i medici e i tirocinanti di medicina devono imparare a gestire un numero discreto di categorie diagnostiche e di sottocategorie, ma questo insieme di diagnosi corrisponde a non più di una piccola frazione dell’esperienza umana. In buona misura, il processo cognitivo di formulazione di una diagnosi comporta escludere una parte sostanziale dell’esperienza di un paziente che, non interessandosi di quanto sia pur rilevante per il paziente, non è rilevante per la diagnosi.

Le caratteristiche del proprio contesto sociale e familiare possono essere molto problematiche per il paziente stesso e, di fatto, incidono sulle sue condizioni psico-fisiche in modo abbastanza diretto. Queste questioni contestuali sono, quasi sempre, difficili da definire con precisione, perciò si preferisce non approfondirle o scartarle a priori. L’esclusione di contesti particolari, gravitando verso i margini del discorso medico-paziente, condiziona profondamente ciò che viene detto e scritto durante l’incontro e, in definitiva, può influenzare la diagnosi stessa. Così le preoccupazioni di contesto che non si prestano al lessico tecnico delle possibilità diagnostiche tendono a gravitare verso i margini del discorso medico.

Il piano terapeutico o trattamento è costituito dagli interventi che il medico suggerisce, di solito verso la fine dell’incontro. L’insegnamento tradizionale circa il piano terapeutico sostiene che esso contenga due componenti. Il primo: vi è un piano diagnostico, che coinvolge gli accertamenti di laboratorio che il medico desidera ottenere dopo l’incontro. Il secondo: nel piano terapeutico, il medico raccomanda il farmaco, la eventuale chirurgia, la dieta, il riposo, l’esercizio fisico, da consigli circa possibili cambiamenti nei comportamenti, salutari alla terapia.

Una parte consistente dell’educazione medica implica imparare e tenere il passo con i piani diagnostici – terapeutici in voga. Così come il momento affetta il ragionamento diagnostico, l’esclusione di alcuni dati conforma il piano che è stato formulato. Tra le tante peculiarità dell’identità umana, la gamma limitata delle diagnosi mediche incoraggia, relativamente, poche opzioni. Di solito, queste opzioni comportano accertamenti di laboratorio che creano una informazione più tecnica e trattamenti basati sull’utilizzo di farmaci, della chirurgia, o altre soluzioni. In alcuni casi, il medico può suggerire di non intervenire, il che comporta riassicurare che il problema non è abbastanza grave da richiedere un intervento tecnico o un programma di follow-up. A volte, il medico consiglia altre manovre come una nuova dieta, cambiamenti nelle abitudini di vita, e/o sostegno psicoterapeutico. In tali situazioni, i problemi presi in considerazione hanno spesso radice nel contesto sociale.

Poiché la diagnosi medica raramente fornisce un nome tecnico per questi problemi contestuali, il piano terapeutico non richiede, nella maggior parte dei casi, un intervento a livello del contesto sociale. Al contrario, il piano terapeutico tende ad assumere il contesto sociale come un dato di fatto. Anche le limitate modifiche comportamentali che i medici possono incoraggiare hanno lo scopo di favorire una riconciliazione meno problematica del paziente con il suo contesto sociale (lavorativo e/o familiare) piuttosto che favorire il cambiamento del contesto stesso. Dato il potere e i limiti del processo diagnostico, la gamma di possibilità per il piano terapeutico diventa così abbastanza limitante.

Nel formato tradizionale della consultazione, è d’uopo chiederci, dove è previsto che il paziente venga reso edotto circa come le strutture sociali affettano il “suo privato”? Stranamente, questo formato, manca di una specifico spazio per fornire informazione riguardo al rapporto sociale – privato. Questa deficienza potrebbe aver contribuito all’insoddisfazione che è emersa in questo campo.[31] Comunque, la formazione del medico continua a disconoscere che la medicina, in ogni senso, è una costruzione sociale.

Da un’ampia documentazione riguardo l’incontro medico – paziente da campionamenti casuali di studi privati e ambulatori ospedalieri, emerge un modello tipico di interazione[32]: in ogni incontro, medici e pazienti hanno a che fare con problemi personali che derivano in gran parte da questioni di contesto sociale più ampi[33]. Mediante una decostruzione dei testi che documentano il discorso medico-paziente emerge una visione strutturale di base di tale discorso che consente ipotizzare la sua funzione sociale oltre la clinica, specificamente nell’esercizio del bio-potere nell’ordine simbolico e materiale che serve da contenitore delle popolazioni.

Tre semplici esempi consentono di evidenziare questo elemento strutturale di sollecitazione al consenso sociale nel discorso medico.

• Uomo con disturbi di ansia nel periodo di rientro al lavoro dopo un attacco cardiaco. Il paziente, ripresosi dopo un attacco cardiaco, viene a visita ansioso ma fisicamente giudicato in grado di tornare al lavoro, cosa ritenuta, decisamente, migliorativa del suo stato. Intanto, di norma, gli vengono prescritti antidepressivi e tranquillanti.

• Casalinga con problemi cardiaci, in affanno per il lavoro in casa La paziente viene a visita per irregolarità nel ritmo cardiaco e stress emotivo. Lamenta palpitazioni e mancanza di respiro che interferiscono con le sue abilità nel portare avanti i lavori di casa. Le viene eseguito un elettrocardiogramma, le si prescrivono nuovi farmaci e le si fanno complimenti per la sua solerzia.

• Uomo, in procinto di sposarsi, viene a visita per test del sangue, prematrimoniale. Al paziente viene chiesto se ha un qualche problema con il lavoro o con la famiglia e circa il suo progetto di sposarsi. Nel proseguire con le sue domande il medico interrompe ripetutamente il paziente. Il paziente ammette di aver iniziato a bere. Il medico l’incoraggia a frequentare alcolisti anonimi e, oltre al test del sangue, gli prescrive un test per la funzionalità epatica.

Questi tre semplici esempi, relativi ai cosiddetti problemi personali, includono: disturbi ansiogeni, problemi cardiaci e uso dell’alcol. Tuttavia, la gestione in termini clinici cela la questione sociale strutturale.

Nel caso dell’uomo ansioso, il periodo per malattia scade nel momento in cui il suo lavoro è a rischio e il sindacato di appartenenza ha indetto uno sciopero a tutela dei lavoratori. Il paziente insiste circa le sue ansie e il medico, piuttosto che cavalcare le sue angosce non può che garantirgli che il lavoro farà bene alla sua salute in generale e gli prescrive, comunque, psicofarmaci. La questione sociale strutturale contestuale è l’incertezza lavorativa, certo non risolvibile dal medico in questione.

Nel caso della casalinga stressata, la paziente deve tornare ad affrontare la sua condizione sociale malgrado i suoi sintomi cardiaci. Il lavoro di casa è un’importante attività nella riproduzione economica della famiglia, tradizionalmente responsabilità delle donne. In questo caso la questione strutturale riguarda le aspettative sociali circa il ruolo della donna nella famiglia.

Nel caso dell’uomo che viene a visita per il test del sangue pre-matrimoniale e che ammette problemi con l’uso dell’alcol, la questione sociale contestuale strutturale deriva dalle aspettative relative al ruolo di lavoratore capofamiglia che riguarda essenzialmente gli uomini. Avvicinandosi al matrimonio egli sperimenta la pressione delle aspettative relative al nuovo ruolo sociale. Tali aspettative relative al lavoro e alla famiglia non sono semplici per un paziente che si riconosce un po’ “voluttuoso” e ciò rende plausibile un potenziale conflitto con l’alcol.

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PROCESSANDO IDEOLOGIA E CONTESTO SOCIALE:

IL FORMATO TRADIZIONALE DELL’INCONTRO MEDICO – PAZIENTE

Mettendo in discussione, interrompendo e facendo slittare la direzione della conversazione dai problemi non tecnici ai tecnici, i medici escludono alcuni argomenti di conversazione e ne includono degli altri. Di particolare interesse in questo processo sono le tecniche verbali che distolgono attenzione da fonti di disagio personale nel contesto sociale. Tali tecniche tagliano la possibilità di considerare il contesto sociale in modo critico, per non parlare di una possibilità di proporre un cambiamento. Come l’incontro medico – paziente trasmetta messaggi ideologici e come l’incontro richiami al controllo sociale, comportano, a volte, l’esplicita dichiarazione del medico su ciò che il paziente dovrebbe fare o meno. È anche probabile che ideologia e controllo sociale siano contenuti in quello che medici e pazienti escludono dai loro discorsi e in come si arriva ad escluderlo. Diversi studi della comunicazione in medicina hanno suggerito che gli incontri medici – pazienti contengono caratteristiche strutturali comuni. Ad esempio, l’analisi sociolinguistica della conversazione medico – paziente, condotta da West[34] ha elencato e documentato alcuni problemi tipici che sorgono negli incontri. Quando i pazienti esprimono la loro preoccupazione circa gli eventi della loro vita che non sono suscettibili dell’intervento tecnico del medico, West sostiene che le domande e le interruzioni sono meccanismi attraverso i quali i medici indirizzano i pazienti, riportando le preoccupazioni al sentiero tecnico. Anche altri studi[35] hanno documentato questa modalità di evitare le domande iniziate dai pazienti e di indirizzare ideologicamente il contenuto e la forma dell’incontro medico-paziente. Le interruzioni sono un gesto di dominanza con il quale i medici, investiti dal potere sociale, controllano il flusso della conversazione.

Simile documentazione, mediante dettagliate registrazioni, circa come il discorso medico esclude i problemi sociali contestuali e focalizza la visita sulle questioni passibili di intervento ‘tecnico’, è quella costituita dallo studio di Mishler.[36] Nelle sue trascrizioni appaiono due voci in concorrenza tra loro: la “voce della medicina”, interessata agli aspetti tecnici (fisiologia, patologia, farmacologia e così via) che riguardano il ruolo professionale del medico e la “voce del mondo della vita”, preoccupata dal quotidiano, dai problemi non tecnici che i pazienti portano con sé nell’incontro col medico. I dati indicano che i pazienti, spesso, cercano di sollevare le questioni della realtà sociale in cui vivono, ma i medici, tuttavia, sembrano impreparati a fronteggiarle e, pertanto, insistono nel tornare alla voce della medicina. Ad esempio, quando i pazienti sollevano problemi, cosiddetti personali, che non sono pertinenti a questioni puramente tecniche, oppure le argomentazioni risultano disagevoli per entrambi gli interlocutori, i medici, di solito, introiettano, interrompono o comunque riportano la consultazione su temi prettamente di ordine ‘medico’.

Anche se l’approccio di Mishler ci fa comprendere come il linguaggio medico incoraggia risparmiare alcuni argomenti preferendo relegarli nel non detto, così facendo le questioni del mondo della vita rimangano ad un livello molto generale di allusioni. Mishler suggerisce che le preoccupazioni dei pazienti sulle questioni contestuali del mondo della vita sono molto importanti per loro e che tagliare spazio a queste angosce è proprio sgradito. Quando la “voce della medicina” riprende il controllo della ‘conversazione’, questo ha molto a che fare con l’ideologia e il controllo sociale. Deviando l’attenzione critica dalle questioni relative al modo in cui la gente vive socialmente organizzata e controllata, i medici, sottilmente, favoriscono l’adattamento a questi modelli che per il paziente possono essere disturbanti. In breve, la voce della medicina, seguendo la documentazione di Mishler, tende a sopprimere la “voce del mondo della vita” e rinforza la sua accettabilità e parvenza di ragionevolezza.

Ciò che è lasciato in silenzio, il non detto, o nascosto nell’incontro medico – paziente ha affascinato alcuni ricercatori che hanno interpretato ricchi materiali testuali ma con poca o nessuna idea riguardo il contesto. Ad esempio, Katz[37] a fornito un racconto comprensivo del “mondo in silenzio” nella relazione medico – paziente. Egli mostra come il linguaggio medico stenta a cogliere o a minimizzare alcune importanti caratteristiche sia del paziente che del medico stesso. In questo modo, sostiene Katz, i medici, spesso, sorvolano le preoccupazioni dei pazienti e i pazienti tendono a tacitare le loro angosce. Nella sua analisi, egli sostiene che sia il paziente che il medico tacciono circa molti argomenti, innanzitutto quelli che avrebbero richiesto il consenso del paziente stesso. Allo stesso modo, secondo Cassell,[38] si possono interpretare le confusioni, le incomprensioni, l’insensibilità e i vuoti nelle trascrizioni del medico relative all’incontro.

Egli ribadisce un punto di vista più volte espresso, cioè che i medici devono acquisire, durante la loro formazione, competenze sufficienti in comunicazione per imparare a gestire i contenuti che per loro stigma sociale vengono, di solito, rimossi durante la consultazione. Commentando circa il contenuto sociale controverso, rimosso durante l’incontro medico-paziente, Cassell chiede che gli operatori sanitari prestino maggiore attenzione a ciò che viene escluso dalla conversazione e alle ragioni che conducono a tale pratica.

Questi resoconti, circa il non detto nel linguaggio medico, non sottolineano abbastanza la pertinenza del non detto nel contesto dell’incontro professionale. Così i medici, involontariamente, si ritrovano a trascurare, minimizzare o rimuovere le preoccupazioni dei pazienti relative alle loro realtà sociali. L’esclusione del contesto sociale dall’attenzione critica è una caratteristica del linguaggio medico-paziente, strettamente legata all’ideologia e al controllo sociale. La disattenzione alle questioni sociali, in particolare quando queste sono dietro i problemi, cosiddetti, ‘personali’ dei pazienti, non deve, però, essere considerata né una questione di inadeguatezza professionale né di inadeguatezza della formazione professionale, poiché questa carenza è parte fondamentale di ciò che la medicina è nella nostra società.

Quali sono, allora, gli elementi del contesto sociale che aiutano a definire il contenuto ideologico del discorso medico-paziente?

La struttura di dominio sociale è, decisamente, un elemento contestuale chiave. I rapporti di potere culturale, sociale, economico e politico sono parti cruciali del contesto nel quale il discorso avviene e nel quale l’ideologia è trasmessa. Nella misura in cui medico e paziente occupano posizioni sociali differenti, questa differenza sociale modella, ulteriormente, il contenuto ideologico del discorso.

Come era prevedibile, i medici, a volte, esprimono messaggi ideologici espliciti che legittimano l’attuale struttura di controllo sociale della popolazione. A volte la trasmissione dell’ideologia avviene in modo più sottile, trasmessa dall’assenza di critiche circa le situazioni di disagio che derivano dalla struttura sociale di dominio o di bio-potere. Se esaminiamo il discorso medico-paziente dalla prospettiva dei pazienti appartenenti a gruppi sociali svantaggiati, si avverte una sorta di contrasto tra la “voce della medicina” e la “voce del mondo ordinario”[39]. Ciò conferma che le relazioni tra i diversi gruppi sociali, nella struttura asimmetrica del potere, modellano l’ideologia all’interno del discorso medico-paziente. Quindi, la condizione economica del paziente può influire il discorso medico-paziente? Sì, nella misura in cui il paziente più abbiente può permettersi di sperimentare consultazioni ritenute più confacenti alle sue aspettative sia sul piano tecnico che su quello dell’ascolto.

Gli elementi di contesto, la posizione sociale, il genere, l’età, la razza possono diventare così la base del dominio o della subordinazione nel colloquio con il medico. Le ideologie di genere riguardano, prevalentemente, gli uomini e le donne che occupano ruoli nella famiglia e nel lavoro. Le aspettative su ciò che uomini e donne, in modo appropriato, dovrebbero o meno fare, entrano nella vita quotidiana attraverso le ideologie di genere. Emergenti nel contesto del discorso, queste ideologie influenzano, profondamente, ciò che viene detto o che può essere detto, ciò su cui si focalizza il discorso e ciò che scivola ai margini. Allo stesso modo, invecchiando, le persone incontrano una serie di mutevoli aspettative ed esigenze, che variano molto da società a società. Ad esempio, ancora negli Stati Uniti le ideologie dell’invecchiamento trasmettono un’immagine riduttiva dell’anziano, ritenuto persona che realmente o simbolicamente ha esaurito la sua produttività e riproduttività. Altre società, invece, tendono ad essere più indulgenti riguardo le ideologie relative all’invecchiamento. Le ideologie relative alla razza, poi, sono state parte del discorso medico ogni volta che le società hanno incontrato il contrasto tra una maggioranza e una minoranza razziale.

Ma perché mettere in evidenza questi elementi contestuali? Perché sono, anche, alcuni degli elementi contestuali che modellano il linguaggio ideologico nel faccia a faccia dell’incontro medico – paziente e nel discorso medico in sé. Ma non è sufficiente riconoscere che l’ideologia può essere riprodotta nel discorso medico, la questione è come questo accada negli esempi concreti del discorso dove la riproduzione ideologica ha luogo, cioè dove il contesto incide nel discorso. Questi luoghi si palesano come parte della struttura di base sottostante che non è né evidente né consciamente apprezzata nella superficie dei significati dei discorsi che emergono. Questi luoghi si trovano specialmente al margine del discorso, cioè nel non detto, nell’interruzione, nel rimosso, nell’assenza di enfasi.

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UNA TEORIA CRITICA SUL DISCORSO MEDICO

Indubbiamente, il formato tradizionale dell’incontro medico paziente nella raccolta del caso clinico si è imposto come uno strumento comune nelle più svariate società. Che questo formato si sia imposto è fuori dubbio ma esso non prova la sua maggiore utilità nel miglioramento delle condizioni del paziente. Come tanti altri aspetti della medicina moderna, l’impatto benefico della modalità dell’incontro medico – paziente sulla morbilità e la mortalità delle grandi popolazioni, nonché dei singoli pazienti, è difficile se non impossibile da dimostrare. Ciò non nega che la medicina moderna abbia compiuto grandi cose. Ma curiosamente, gli elementi della consultazione, quali l’interrogatorio sul disagio principale, storia clinica e familiare, esame fisico e indagini diagnostiche, non sono mai stati messi alla prova di costi ed effettività.[40]

Il contesto sociale, economico e politico della società, è risaputo, contiene molte condizioni difficili. Queste questioni sociali rimangono di solito nello sfondo e costituiscono l’ambiente sistemico dei cosiddetti disagi personali che i pazienti attendono nella vita quotidiana. Nei tre casi di incontri medico-paziente, precedentemente esaminati, le questioni sociali sono: incertezza lavorativa, aspettative relative al ruolo della donna e aspettative relative al ruolo culturale dell’uomo. Certo è che i pazienti tendono a vivere i loro, cosiddetti, problemi personali privatamente, come problemi individuali, ma le questioni sociali sono appena dietro i problemi personali. I pazienti vengono all’incontro con il medico con sofferenze che molto spesso, anche se non sempre, hanno radici economiche, sociali e politiche. Queste fonti strutturali di disagio o sofferenza personale includono la struttura sociale di organizzazione del lavoro, la vita familiare, i ruoli di genere, la sessualità, l’invecchiamento, il ruolo sociale degli anziani, il tempo libero, l’intrattenimento e le risorse limitate per gestire lo stress emotivo.

Le sequenze tecniche e tradizionali dell’incontro medico-paziente non facilitano l’espressione delle preoccupazioni contestuali nel discorso medico. Per quanto riguarda le peculiarità dei pazienti, le relazioni tra linguaggio e struttura sociale, prevedibilmente, rendono l’espressione delle preoccupazioni contestuali più difficili per la classe lavoratrice, per le donne e per le minoranze razziali. Alcuni medici, certamente, incoraggiano i loro pazienti a parlare circa le questioni non tecniche riguardo i loro problemi, ma, rendiamoci conto che, se questa modalità non rientra, espressamente, nelle dinamiche professionali del medico stesso, questo intervento partecipativo è molto limitato anche perché il clinico non può illudere i suoi pazienti su situazioni che non può mutare.

Le questioni sociali contestuali, in ogni modo, creano tensioni nel discorso medico. Periodicamente, tali tensioni, che derivano da questioni sociali preoccupanti, irrompono nel discorso, o appaiono al margine e creano una contraddizione con il contesto che non può essere risolta nel quadro di riferimento dell’incontro medico paziente. I medici tendono a sopprimere tali tensioni con gesti, quali l’interruzione, il taglio, la disattenzione, relativi al loro status nell’ordine simbolico, che riportano il discorso sulla linea tecnica.

Sia che tali tensioni siano espresse o soppresse, il linguaggio della medicina lascia poche opzioni di intervento per la gestione dei problemi contestuali. Le limitate opzioni di intervento si applicano ad entrambi i tipi di incontri, sia in quelli in cui i medici incoraggiano l’espressione da parte dei pazienti sugli aspetti non prettamente “clinici” dei loro disagi, sia in quei incontri meno partecipativi dove tali preoccupazioni sono scoraggiate. Di solito, il medico risponde al paziente con soluzioni tecniche e gli consiglia il modo migliore di adeguarsi al proprio ruolo culturale ascritto. Il linguaggio della scienza medica veicola contenuti ideologici, in particolare, quando esso trasforma i problemi sociali in questioni tecniche. Il linguaggio ideologico si pone anche ai margini del discorso medico o raggiunge il suo impatto attraverso il suo silenzio. È mediante una mancanza di critica nei confronti delle fonti strutturali sociali del disagio che il discorso medico rinforza ideologicamente lo status quo. In questo modo, il discorso della medicina tende a escludere le basi del cambiamento sociale come un’alternativa significativa. Accettando il contesto come “dato” e tacendo circa l’intervento politico collettivo necessario, il discorso medico incoraggia il consenso, rendendo il cambiamento sociale una scelta impensabile. Quest’ultima azione può essere considerata come il principale contributo della medicina al controllo sociale.

Ulteriori studi mostrano come questa strutturazione della consultazione ci aiuta a capire ciò che sta accadendo quando medici e pazienti hanno a che fare con problemi relativi al lavoro, alla famiglia, al ruolo di genere, alla sessualità, al tempo libero, all’uso di sostanze stupefacenti, ad altri “vizi” e ad altre emozioni fastidiose. Inoltre, il discorso medico, in cui questa strutturazione non è apparente, diventerà una questione di particolare interesse.

L’utilizzo del riferimento teoretico proposto può essere ritenuto da alcuni settori come controverso. In ogni modo, la domanda rimane insistente: può la struttura del discorso medico paziente essere modificata? Può il discorso medico-paziente includere una critica delle fonti dei disagi personali del paziente nel contesto sociale dell’incontro professionale?

Un discorso critico in medicina, si potrebbe sostenere, non incoraggerebbe più il consenso alle fonti contestuali dei problemi personali. Suggerendo un’azione collettiva come un’opzione valida, i medici potrebbero cominciare a superare l’impatto che esercita la loro esclusione dalla critica sociale.

Può questo essere fatto senza ulteriore medicalizzazione dei problemi sociali? Se è così, il discorso critico in medicina riconoscerebbe anche i limiti del ruolo della medicina e l’importanza di costruire collegamenti ad altre forme di prassi che cercano di cambiare il contesto sociale nell’incontro medico – paziente.

Il passo avanti sarebbe stimolare una posizione critica e partecipativa al di fuori della solita struttura del discorso medico, oltre ad auspicare un cambiamento nel parco concettuale e di pratiche della società nel suo insieme.


[1] Mills, C. Wright, The Sociological Imagination, New York, Oxford University Press, 1959

[2] Questa deriva è stata documentata da Howard Waitzin, in uno studio randomizzato da un campionario di cartelle cliniche condotto nel 1989 i cui risultati sono stati divulgati nel suo articolo “A Critical Theory of Medical Discourse: How Health Professionals Deal with Social Problems”, in International Journal of Health Services.

[3] Per una rassegna critica circa questo aspetto si veda Knorr-Cetina, Karin & Aaron V. Cicourel eds. Advances in Social Theory and Methodology: Toward an Integration of Micro and Macro Sociologies. Routledge & Kegan Paul. Boston, 1981

[4] Althusser, Louis. Ideology and Ideological State Apparatuses. In Lenin and Philosophy and Other Essays. pp. 162 – 165. Monthly Review Press. New York, 1971. Una valutazione critica del contributo di Althusser segue più avanti in questa argomentazione.

[5] Prima di far riferimento al complesso di credenze, opinioni, rappresentazioni e valori che orientano un determinato gruppo, il termine “ideologia” appare per la prima volta nell’opera Mémoire sur la faculté de penser del 1796 di Antoine-Louis-Claude Destutt de Tracy con il significato di “scienza delle idee e delle sensazioni”. Tra il XVIII e il XIX secolo esso fa riferimento alla corrente di pensiero di Helvetius, Locke e Condillac che, ricorrendo ad una base fortemente materialistica e utilizzando anche studi sulla fisiologia del sistema nervoso di Cabanis, cercavano di indagare l’origine dell’idee attribuendole a dati sensoriali che per successive composizioni avrebbero originato ogni fenomeno psichico. Anche la morale, intesa in senso utilitaristico, e la politica, venivano considerate come “ideologia applicata”. Questa corrente di pensiero rifiutava la metafisica e i contenuti ideali del pensiero illuminista. Si dedicò all’indagine di carattere sociale ed economica, nelle quali, applicando metodi matematici e statistici, cercavano di ottenere previsioni attendibili in settori della realtà umana ritenuti imprevedibili.

[6] Marx, Karl, Capital, vol. 3 1894, pp. 370 – 90, 790 – 94. Progress Publishers. Moscow, 1971.

[7] Marx, Karl, and Friedrich Engels. The German Ideology. 1846, International, New York, 1939.

[8] Brown E. Richard, Rockefeller Medicine. pp. 112 – 34. Berkeley University, California Press, 1979 & Franco-Agudelo, Saul. The Rockefeller Foundation’s Anti-Malarial Program in Latin America. International Journal of Health Services 13: 51 – 57. 1983

[9] Kelman, Sander. The Social Nature of the Definition Problem in Health. International Journal of Health Services 5: 625-642. 1975

[10] Weinstein, Milton C. & William B. Stason. Foundations of the Cost-Effectiveness Analysis for Health and Medical Practices. New England Journal of Medicine 296: 716 – 721. 1977

[11] Engels, Friedrich. The Origin of the Family, Private Property and the State. 1891. International, New York, 1942

[12] Gramsci, Antonio. Prison Notebooks. pp. 123 – 202, 375 – 77, 406 – 7. International, New York, 1971.

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[14] Althusser, Louis. Ideology and Ideological State Apparatuses. pp. 127 – 86. In Lenin and Philosophy and Other Essays. Monthly Review Press. New York, 1971

[15] Habermas, Juergen. Technology and Science as Ideology. pp 81 – 122. In Toward a Rational Society. Beacon, Boston, 1970.

[16] Ibidem. pp. 111

[17] Knowledge and Human Interests. pp. 214 – 273. Boston, Beacon, 1971

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[18] Infatti, con la secolarizzazione degli stati, la vecchia simbologia del potere, legato al sangue e al diritto di morte, si rovescia in una nuova, in cui il potere codifica e garantisce la vita. In questo modo, il potere dello stato laico, più di prima, ha accesso al corpo. Discipline che vanno dalla chimica alla biologia, dalla genetica alla scienza statistica, saperi tanto cari alla medicina, hanno contribuito a tratteggiare le linee della “normalità” e a fornire alle sfere di potere gli strumenti concettuali – ideologici per la gestione delle attività biologiche. L’affermazione del binomio normale-patologico nella scienza medica, l’imposizione di un sistema di previdenza o assicurazioni in sfera economica e l’avvento del benessere, sono tappe fondamentali attraverso le quali si attua il passaggio alla bio-politica o gestione politica del corpo e delle popolazioni nelle prime tappe della secolarizzazione.

[19] Conrad, Peter, and J.W. Schneider. Deviance and Medicalization. From Badness to Sickness. St. Louis. Mosby, 1980

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[20] Foucault, Michel. Power / Knowledge: Selected Interviews and Other Writings. New York, Pantheon. 1980

[21] The Birth of the Clinic: An Archeology of Medical Perception. New York, Vintage. 1975

[22] Discipline and Punish. New York, Pantheon, 1977.

[23] Foucault, Michele. The History of Sexuality, volume 1. New York, Pantheon, 1978

[24] Ibidem. pp. 101 – 102

[25] Poster, Mark. Foucault, Marxism and History. pp. 131 – 32. New York, Basil Blackwell. 1984

[26] La responsabilità civile del medico è connotata da alcuni aspetti peculiari che risentono della particolare considerazione che il legislatore annette all’attività medica. Nello specifico, nel rapporto medico-paziente, la responsabilità civile dell’atto medico è regolata da leggi specifiche che il legislatore annette all’attività medica e nello sforzo di offrire maggiori tutele ai pazienti la giurisprudenza ha ravvisato un accordo che si concretizza nel cosiddetto “consenso informato”, ovvero quel documento sul quale è riportata una dichiarazione liberatoria del paziente nei confronti del medico, che costituisce il fondamento della liceità dell’attività sanitaria, in assenza del quale l’attività stessa costituisce reato. Il fine della richiesta del consenso informato è dunque quello di promuovere l’autonomia dell’individuo nell’ambito delle decisioni mediche.

[27] Waitzkin Howard. Information Giving in Medical Care. Journal of Health and Social Behavior. 26: 81 – 101. 1985

[28] Zuckerman, A., B. Starfield, C. Hochreiter and B. Kovasznay. Validating the Content of Pediatric Outpatient Medical Records by Means of Tape Recording Doctor – Patient Encounters. Pediatrics 56: 407 – 11. 1975

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[40] Waitzkin, Howard. The Second Sickness: Contradictions of Capitalist Health Care. pp. 3 – 43. New York Free Press. 1983

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