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Conceptual Papers

IL CARATTERE TOTEMICO E STATUTARIO DELLA SANITÀ PUBBLICA

Rinaldo Octavio Vargas, sociologo & Eugenia D’Alterio, biologa

■■ INTRODUZIONE

Con la terminologia “sanità pubblica”, di solito, facciamo riferimento all’insieme di misure e pra­tiche, istituite da uno Stato, al fine di tutelare, secondo specifiche politiche governative, la salute di una popolazione. Collocata così, col solito at­tributo “statutario” del termine, aprire un’argo­mentazione sul tema, rischia di portarci ad una ripetizione di luoghi comuni. Ma, qualora si voglia schiudere una prospettiva sulle logiche cogniti­ve – sociali (da chiarire e rinegoziare) coinvol­te nell’elargizione di prestazioni sanitarie nel nome di, cosiddetti, diritti sociali e come d’obbligo di servizi a saldo del pagamento di imposte, que­sto rischio va corso.

Nella nostra società, richiamandoci ad un ordine di idee, comportamenti e consuetudini della no­stra cultura metafisica, l’attività molecolare dei programmi biologici, nonostante la secolarizzazio­ne, viene ancora individuata nei termini cultura­li di “vita” e “morte”, “salute” e “malattia”. Così, concentriamo, di solito, l’attenzione sulla reifica­zione[1] dei programmi biologici emergenti. Infatti, culturalmente noi siamo indotti a percepire queste attività molecolari nei termini di “sostanza” e “for­za vitale”. Lo stesso processo di reificazione viene attuato quando si parla di sanità pubblica. Infatti, della sanità si parla in termini di costi ed efficienza.

In questo modo, si oblitera qualunque possibilità di considerare la questione nei termini della sua com­plessità sistemica e si evita di guardare la sanità pubblica da una prospettiva che possa farla appa­rire come un totem o feticcio del bio-potere, come uno strumento di gestione di proprietà biologiche emergenti, eliminando, di passaggio, ogni proble­maticità etica secolarizzata.

Nel nome del “valore”, ancora metafisico della sa­lute, e attraverso l’istituzione della sanità pubblica, lo Stato esercita il governo del corpo umano, quindi della popolazione che gestisce come specie. La sa­nità pubblica, infatti, altro non è che una bio-politi­ca di gestione delle popolazioni ordinate in classi di riferimento.

Le popolazioni, dopo millenni di evoluzione, si ripro­ducono nella tradizione, per cui l’atavismo è ancora parte della condizione umana. Questo vincolo con­sente di postulare che l’esistenza delle popolazioni e, dunque, delle società, “capita” in un orizzonte di significati prestabiliti. In questo confine, “linguistico”, risultano di difficile riconoscimento la logica cogniti­va culturale e la logica del potere. In questo ordine entropico delle cose, il reale viene criptato nella nar­rativa dei luoghi comuni. Anche le nostre idee sulla sanità rientrano in questo format.

Ripetere i luoghi comuni, tuttavia, potrebbe costi­tuire una strategia che ci tedia a tal punto da farci volgere lo sguardo verso l’effettivo (cioè il reale, il tabù) che celiamo, abitualmente, nelle nostre nar­rative quotidiane. Perciò, in questa narrazione, in tema di sanità pubblica, inseguiremo il paradigma convenzionale delle trattazioni al riguardo. Tale pa­radigma consiste nell’accennare alle definizioni di sanità pubblica in circolazione nei termini del suo significato politico e sociale, ai cambiamenti rile­vanti che hanno influenzato lo sviluppo di queste idee e al legame tra industrializzazione e sviluppo dell’idea di salute pubblica nel ‘800 e nel ‘900. Così, la tattica metodologica è quella di “raccontare” i termini statutari, come fa qualunque tecnico dell’e­stablishment, per, paradossalmente, “decostruire” ed evidenziare il carattere convenzionale, totemico, ma fragile, di uno strumento fondamentale dell’e­sercizio del bio-potere: la sanità pubblica.

Inseguendone le convenzioni statutarie, il nostro primo excursus è quello di considerare alcune delle definizioni chiave di sanità pubblica, in termini del suo status analitico-concettuale e morale, in modo di evidenziarne la sua rilevanza nell’ordine sociale e la sua dimensione di costruzione sociale.

In questo modo, l’articolo, seguendo la tradizione, sviluppa un punto di vista storico e interculturale circa la sanità pubblica, facendo notare la diffusione dell’i­deologia della stessa, a livello mondiale, con la colo­nizzazione e il commercio della rivoluzione industria­le, cioè durante la ‘prima fase’ della globalizzazione.

Considerata da questa prospettiva, la sanità pub­blica risulta un concetto variegato, costruito da una vasta gamma di interpretazioni sociali, politiche, economiche e corporative, che assimilano svariate pratiche professionali e svariati valori e idee relativi a tali pratiche.

Si accennerà alle, cosiddette, ‘nuove’ idee, in tema di sanità pubblica, che pretendono di costituire un nuovo movimento sociale che continua, però, a ri­proporre un’agenda ‘modernista’ circa le idee del benessere già appartenenti al parco ideologico del bio-potere del ventesimo secolo.

Sensibilizzare a un dialogo postmoderno circa la sanità, da un punto di vista decostruzionista, por­ta alla questione del bio-potere. Una tale esperienza consente di porci in modo consenziente o dissiden­te rispetto ai vincoli del bio-potere. Giunti ad una tale svolta, una chance di dissidenza e rifondazione è quella di partecipare ad un negoziato, che cerca di conciliare posizioni diverse, quali rappresentanti di una visione pragmatica, in grado di denominare il contenuto dell’idea medesima di sanità pubblica in termini di costruzione sociale.

La sanità pubblica, in definitiva, può essere consi­derata, anche, una risposta culturale al fabbisogno di cure e di protezione ambientale da parte della popolazione. Ciò porta a realizzare l’adeguatezza di intendere la sanità in termini di “convenzione so­ciale”, di totem, piuttosto che in termini di rispo­sta “assoluta”, per fronteggiare il nostro progetto di assistenza e sopravvivenza. Schiudere questa modalità interpretativa costituisce una premessa ad un processo che ponga limite alla narrativa dell’il­lusorio contrasto politico tra amministratori buoni e cattivi, obbligandoci ad uno sforzo di “negoziazione partecipativa” in tema di sanità meno mitica e più razionale e pluralistica.

■■ PROSPETTIVE CONVENZIONALI RIGUARDO LA SANITÀ PUBBLICA: SALUTE EROGATA DALL’ISTITUZIONE E SALUTE RESPONSABI­LITÀ DEL SINGOLO

Con l’industrializzazione dell’800, in Europa e Nord America, e conseguente esplosione demografica, con crescita di grandi sobborghi malsani alle porte delle città, le malattie contagiose quali il vaiolo, il colera, la tubercolosi e il morbillo, erano dilaganti. I primi movimenti, riguardo la sanità pubblica, furono, di conseguenza, di carattere ‘ambientalista’, guidati da medici incaricati di tali attività mediante apposite delibere governative. L’intenzionalità era di trasfor­mare l’ambiente sociale mediante la promozione di stili di vita salutisti, la responsabilità individuale e la riduzione dei fattori di rischio.

Ma, nonostante le condizioni di sfruttamento eco­nomico e urbanizzazione incontrollata, l’industrializ­zazione, modificando secolari abitudini, ha prodotto un cambio di aspettative di vita, anche, in termini di sopravvivenza e possibilità di cura, potendo le popo­lazioni accedere a beni e servizi a cui, nel passato, ne erano precluse.

Sulla sanità pubblica si sono, così, via via sviluppati numerosi punti di vista, riconducibili a due approcci fondamentali che contengono gran parte del di­battito trascorso durante i due ultimi secoli.

Il primo assume, chiaramente, che le relazioni di potere tra i professionisti della salute e il cliente sono cambiate nel senso che non si ha più bisogno di sentirsi dire che dipendiamo da­gli esperti. Questa convinzione che il cittadino, in quanto consumatore, abbia assunto responsabilità e controllo della sua salute, comporta l’idea che la sanità pubblica abbia una dimensione sia profes­sionale che profana. La dimensione profana si con­centra sull’idea che noi, come consumatori, siamo responsabili della nostra salute e, storicamente, dimostra come vi sia stato un trasferimento di potere dagli esperti della sanità pubblica ai consumatori. Si potrebbe sostenere che noi cittadini, ora, siamo stati avvertiti e resi edotti dagli esperti professionisti in merito a quello che possiamo fare per rimanere in buona salute (Illich, 1976)[2].

Un secondo approccio di inquadramento della sani­tà pubblica è quello relativo alla nozione di salute come qualcosa di disponibile all’interno delle grandi istituzioni preposte. Si tratta della vec­chia idea della sanità, come suggeriscono Ashton & Seymour (1988)[3], che vede la salute come qual­cosa elargita ‘là fuori’, dalle istituzioni preposte, quali gli ospedali, e che sostiene che la salute sia, di conseguenza, istituzionalmente fondata. La questio­ne di una sanità pubblica, sotto il controllo medico, istituzionalmente fondata e con capacità di inter­vento altamente tecnologico, è stata ampiamen­te discussa nei dettagli durante il ‘900. Sebbene si possa argomentare che questa visione sia in via di estinzione per via della deregulation che conferisce al cittadino l’obbligo della cura nel mercato allarga­to della salute, l’idea del servizio istituzionalizzato è stato parte importante della nostra idea circa la sanità pubblica (Acheson, 1988)[4].

Oggi, buona parte dei disagi o malesseri non diagno­sticati o non diagnosticabili sono trattati mediante automedicazione con un contributo limitato da par­te degli operatori sanitari. Dieta e attività fisica sono promosse per ridurre le richieste di attenzione sa­nitaria, nella premessa che essere sani e rimanere in salute sono questioni che riguardano obblighi in­dividuali. Nella spinta postmoderna ad uscire dall’i­dea dei grandi ospedali come concetto di salute, Illich (1976)[5] ha affermato che la gente dovrebbe smettere di dipendere dell’idea culturale stessa della medici­na. Egli ha sostenuto che la medicina ha mistificato la vita di tutti i giorni, rendendoci un suo prodotto, una sua merce passiva. Al fine di assumere la re­sponsabilità per la nostra salute, questa prospettiva propone che abbiamo bisogno di diventare più attivi, mettendo in discussione le credenze mediche e, con­temporaneamente, sviluppando un orientamento più positivo e prendendo responsabilità nel mantenimen­to di un livello ottimale di salute. Un tale richiamo sembra presupporre che il soggetto sia in uno stato ragionevolmente buono di salute e che non vi siano questioni sociali che erodano le sue possibilità di vita e di salute, quali la povertà o la disoccupazione.

Nel contesto del cambiamento del paradigma della medicina che passa da una prassi centrata sull’au­tonomia professionale ad un esercizio aziendale – corporativo affidato al marketing, viene, insi­stentemente, ripetuto che il ruolo del paziente è cambiato e che siamo sempre meno dipendenti dai professionisti della salute, in quanto diventati con­sumatori di salute più liberi ed informati. Secon­do i sostenitori di questo cambiamento, ci sarebbe una crescente evidenza di pazienti che rifiutano di obbedire ciecamente agli ordini del medico, che diventano negoziatori in materia della propria sa­lute, che richiedono informazione articolata circa la presa di decisione del medico riguardo una pre­scrizione farmacologica, specialmente per i rischi di situazioni avverse che potrebbero verificarsi. Un corollario riguardo questa idea di cambiamen­to storico nell’esercizio del potere e dell’autonomia nel rapporto medico – paziente è che, oggi, noi possiamo percepirci come responsabili del nostro futuro riguardo la salute.

■■ COSA INTENDIAMO PER SANITÀ PUBBLICA?

Quando si discute circa la sanità pubblica, l’argo­mentazione si centra, di solito, nelle controversie tra i gruppi di interesse attorno alle convenienze o meno di determinate politiche per adempiere la dimensio­ne statutaria della sanità. Le questioni relative al ca­none della medicina, che statuisce i criteri per cono­scere la malattia e il malato, così come le questioni del procedimento metodologico, che si interessa di ciò che va istituito come scientifico o meno, sono argomentazioni che, di solito, non rientrano nelle po­lemiche, fondamentalmente, circoscritte a politiche amministrative. Questa prospettiva, assai comune negli studi convenzionali delle istituzioni centrate nelle attività, nelle interazioni e nelle norme, reifica quanto sia riferibile ai sentimenti e alle paure collet­tive che le istituzioni, quali totem moderni, intendo­no esorcizzare.

Per molti, la sanità pubblica è data per scontata sen­za nessun bisogno di definizione. Le Fanu (1999)[6], premiato per la sua opera “Ascesa e Declino del­la Medicina Moderna”, non indicizza la voce “sanità pubblica” ma riporta un capitolo intitolato “Sedotti dalla ‘teoria sociale’. Egli prende atto degli obiettivi della sanità pubblica” ma riporta un capitolo critico sull’eccessiva raccomandazione sui rischi del fumo come sui vantaggi di una alimentazione equilibrata, ovvero, è critico su tutte le pratiche che promettono la conservazione della salute e il completo benesse­re (p. 314).

L’opera magnum di Porter (1997)[7], una storia della medicina dall’antichità ad oggi, indicizza diverse atti­vità relative alla sanità pubblica ma non offre defini­zioni né teoretiche né operative al riguardo.

Parimenti, documenti di politica che intendono dise­gnare una nuova visione del servizio sanitario come una medicina centrata sul paziente e che definiscono una miriade di obiettivi riguardo la salute, omettono una definizione di sanità pubblica. Questi documen­ti non discutono cosa si intenda per salute o sanità pubblica al di là della ripetizione della sua finalità statutaria.

Forse, negli anni 60 del secolo scorso, nella piena auge dell’idea moderna della medicina, era più sem­plice imbattersi con una definizione di sanità o salute pubblica come quella data da Brockington (1960)[8], vale a dire: la sanità pubblica è

“l’attuazione di norme di igiene che cercano di preservare la salute complessiva del corpo, in­corporato nella comunità, essendo di sua com­petenza tutta la conoscenza che può contribuire a mantenerla, sia da un punto di vista medico che sociale e nelle quali la medicina ha un ruolo predominante anche se non esclusivo”.

La definizione di Brockington fa affidamento sul qua­dro di riferimento proposto dalla WHO (Organizza­zione Mondiale della Sanità/OMS) nel 1952 per la sanità pubblica che segna il diritto di nascita, sancito internazionalmente, relativo alla salute pubblica e alla longevità:

“La sanità pubblica è l’arte di prevenire le ma­lattie .e di promuovere la salute grazie agli sfor­zi della comunità organizzata per il risanamento ambientale, il controllo delle infezioni trasmissibi­li, l’educazione degli individui all’igiene personale, l’organizzazione dei servizi sanitari e di cura per la diagnosi precoce e il trattamento preventivo delle malattie e lo sviluppo di un meccanismo so­ciale per assicurare a ciascun individuo un teno­re di vita sufficiente a garantire il mantenimento della salute”.

L’OMS promuove la sanità pubblica come un sistema completamente integrato, con la ‘comunità’ come uni­tà di base dell’azione sociale, ma non riesce a spie­gare i tipi di relazione di potere politico necessari per trasformare le relazioni di potere relative alla salute.

Le definizioni di sanità pubblica, tuttavia, hanno con­tenuti ambigui. In esse non vi sono tentativi di defini­re componenti chiave, come ad esempio, ‘comunità’ e pubblico che, sembra, vengano usati come sinonimi. George Hillery (1995)[9] individuò 94 utilizzi del termi­ne ‘comunità’ e ciò che avevano in comune era il fat­to che si faceva riferimento ad un coinvolgimento di persone. Ci sono esempi, di come tali collegamenti siano stati fatti nel passato, come la de-istituzionaliz­zazione degli ospedali psichiatrici che è stata fondata sulla convinzione che ‘comunità’ fosse un termine che da sé emanava calore e benessere emotivo (Tonnies, 1957)[10]. Il termine camaleontico di ‘comunità’ si fonde presto con un altro dato per scontato, ‘ambiente’. Un po’ meno datata, la Dichiarazione di Jakarta (1999) ha aggiunto il poco chiaro concetto che entrambi i settori, pubblico e privato, dovrebbero promuovere la salute limitando “sostanze nocive” come le armi. Grif­fiths & Hunter (1999:1)[11], brevemente, riassumono quella che potrebbe essere considerata la nostra po­sizione pragmatica: “Uno dei problemi con la salute pubblica è che essa può essere qualunque cosa: l’aria, il cibo o l’acqua, comportamenti salutisti e le scienze della salute.”

I significati che stanno dietro il termine sanità pub­blica spesso non sono chiari. Le percezioni diverse ri­guardo il problema della salute sociale o pubblica non vengono quasi mai esplicitate, soprattutto, quando vengono adottate prospettive globali, il che accade sempre di più quando si utilizzano dati comparativi sulla salute. Guardare ai diversi significati dell’idea di salute pubblica ci porta a considerare fino a che pun­to la realtà della sanità pubblica possa essere distin­ta o separata dalla retorica della cura della salute in generale. Sviluppare una prospettiva più ampia dalla mera ripetizione retorica richiede uno sguardo più da vicino alle diverse percezioni di salute pubblica negli immaginari collettivi.

■■ MODALITÀ DI PERCEPIRE LA SANITÀ PUBBLICA NELL’IMMAGINARIO COLLETTIVO

Dietro le polemiche, circa amministrazioni buone e cattive, a cui viene ridotta la questione sanità pub­blica, si oscurano gli aspetti statutari, canonici e metodologici, cioè tutto ciò che riguarda il suo ca­rattere ideologico in quanto costruzione sociale, si cela, in breve, il suo carattere totemico. Per svelare il carattere ‘totemico’ della sanità pubblica, del suo potere di ‘guidare’ i nostri sensi, si rende necessario spiegare almeno tre funzioni coinvolte nell’ideologia della sanità.

In primo luogo, la sanità pubblica costituisce una categoria morale. Essere sani, assiomaticamen­te, significherebbe ‘essere in armonia’. Come e con che solleva enormi questioni epistemologiche, con tonalità filosofiche che richiedono riferimenti inter-culturali. La malattia, in questo contesto di percezio­ni sociali, sarebbe uno scostamento dagli standard biostatistici ed immaginali, socialmente accettati, re­lativi ad un benessere a carattere ideale o utopistico.

Tra le idee che ci accomunano, mitiche o pragmatiche che siano, vi è una che viene legittimata come con­tributo di Platone alla nostra civiltà. Egli sosteneva che, tutto sommato, una vita sana era più piacevole.

Molto del nostro discorso o della nostra ideologia sulla salute pubblica o sulla sanità si legittima in questa posizione, il che implica che mantenere una buona salute sia un dovere morale che impone di adotta­re pratiche adattive adeguate a questo valore. Burls (2000:148)[12] commenta al riguardo: molti operatori della sanità pubblica danno per scontato che, dato che il loro ruolo è quello di lavorare per conto della popo­lazione per produrre il massimo di guadagno in termi­ni di salute, siano principi etici a costituire il quadro di riferimento pragmatico fondamentale per guidare le loro decisioni. Dunque, che ci piaccia o meno, abbia­mo il dovere morale di accettare anche la longevità.

La sanità pubblica è anche una categoria prescrit­tiva o normativa. Si desume dal carattere di ca­tegoria morale della sanità l’essere pervasa da un senso di devozione. Nello stesso modo che la Bib­bia, il Talmud o il Corano, la sanità pubblica richia­ma a fare in un modo e ad astenersi da altri. Essa crea nuovi tabù e doveri. Noi dobbiamo lavorare per tenerci sani, seguendo l’etica protestante del lavoro e della grazia che ne deriva, come nella palestra, come un nuovo mantra. Lo sguardo della sanità pubblica definisce il mondo in categorie opposte: quelle a rischio e quelle prevenute. Come se un pro­dotto, prima di essere caricato nel carrello del su­permercato, debba essere analizzato criticamente alla ricerca di fattori di rischio o pericolo. Il fattore di rischio o pericolo è in fase di revisione costante e il nostro dovere è quello di renderci edotti circa i cambiamenti necessari nello stile di vita, in confor­mità alle normative. Il carattere prescrittivo della sanità, nelle nuove democrazie della partecipazione e/o dell’occupazione degli ambiti che condizionano la vita di ampi collettivi di popolazioni, come la fi­nanza e la sanità, richiede il dovere del cittadino di partecipare alle decisioni relative alla sanità. L’i­dea di una medicina centrata sul paziente, in paesi come Canada e nel Regno Unito, difatti, si propone aumentare la partecipazione dei cittadini.

Infine, la sanità pubblica costituisce una catego­ria analitica. Attraverso le metodologie della sani­tà pubblica, noi siamo in grado di raggiungere una maggiore ‘verità’ della nostra esistenza, dimostran­do che questo o quello è ciò che è valido. La sanità pubblica contiene gli strumenti per valutare l’effi­cacia della pratica clinica e degli interventi sanitari. Il rapporto costo-efficacia e la definizione delle pri­orità (razionamento della salute) sono alcuni degli obiettivi della sanità pubblica. Gli operatori sanitari sono, ora, lavoratori in prima linea che, con le loro competenze, sono in grado di mappare i bisogni di una popolazione e agiscono come guardiani contro le, cosiddette, infezioni di questi perimetri. Secon­do l’ideologia della sanità prescrittiva, gli operatori sanitari sarebbero in grado di incrementare le risor­se riguardo la salute. Si assume, infatti, che, attra­verso i contatti con i cittadini, gli operatori stessi trasmettano alcune delle loro competenze e cono­scenze, come se si trattase di un’imposizione delle mani. Tuttavia, il ruolo del professionista della sa­lute pubblica è variabile ed emerge dalla prassi. È per questo motivo che, ora, andiamo a individuare i modelli di evoluzione della sanità pubblica, se­condo differenti contesti, per cercare di identificare se vi siano fili di continuità.

■■  ORIGINI DELLA SANITÀ PUBBLICA: PROSPETTIVE STORICHE

Brockington (1960)[13], con pragmatica visione, osser­vò che la sanità pubblica, in qualche modo, esiste da quando si configura un progetto di civiltà, cioè di prevedibilità di ripetizione e sviluppo in un tempo fu­turo. L’inoculazione contro il vaiolo era già praticata in Cina e India, rispettivamente, nei secoli X e XI. L’isolamento della lebbra era eseguito durante l’Im­pero Romano che costruì i lebbrosari, i primi ospedali di isolamento nei quali molte astensioni religiose ri­guardavano il cibo e gli escrementi.

Gli storici della sanità pubblica differiscono, tuttavia, per quanto riguarda le società ad essere prese come punto di riferimento. Nel tracciare le origini delle nostre idee circa la sanità pubblica, Rosen (1993)[14] delinea 5 periodi convenzionali: Greco-Romano, il Medioevo, il periodo dell’Assolutismo (1500-1750), l’Illuminismo (o fondamento della razionalità) e il periodo dell’Industrializzazione (a partire dal 1830). Brockington prende in considerazione una distinzio­ne tra sanità pubblica prima, all’inizio dell’800, e sa­nità pubblica dopo, durante la seconda metà del XIX secolo e la prima metà del XX secolo.

■■  L’ETÀ D’ORO DELLA SANITÀ PUBBLICA

L’età d’oro della sanità pubblica è considerato il pe­riodo che comprende il diciannovesimo secolo e l’i­nizio del ventesimo. Durante questo periodo sono state istituzionalizzate, mediante provvedimenti go­vernativi, molte delle misure di sanità pubblica anco­ra radicate a livello istituzionale europeo. Mckeown (1976, 1979)[15] fa notare che tali misure erano stru­mentali per innalzare il livello della sanità pubblica mediante procedure relative all’igiene e le condizioni di vita, piuttosto che misure di carattere clinico e/o ospedaliero di per se. La denominazione “età d’oro”, usata dai portatori di interesse in un racconto mistifi­cante della storia, va considerata in un contesto dove le condizioni di vita dei grandi centri abitati erano, anche allora, passibili di essere considerate insalubri, dati i tassi di morbilità e mortalità dell’epoca. Certa­mente, ancora nel secolo XIX, la teoria della malattia causata dai germi non sussisteva ancora nell’imma­ginale collettivo per cui non ci si aspettavano misure di sanità pubblica, successivamente, date per scon­tate, come acqua potabile, smaltimento delle reflue fognarie e la nettezza delle strade. Tuttavia, infezioni come il colera erano riferite, in termini causali, al miasma, inteso come vapore maleodorante, che è stata la metafora dominante della malattia fino al 1860 (Sontag, 1979).[16]

Saranno proprio la morbilità e la mortalità imperanti a spingere all’articolazione di uno sforzo organizzato verso la sanità pubblica in senso moderno. In ogni modo, la metafora del miasma dominava l’ambiente culturale, arrivando, dialetticamente, a fare in modo che essa diventasse metafora del progresso. Infatti, i primi accenni di riconversioni in senso moderno risalgono a questo periodo con Chadwick che pro­poneva la trasformazione in fertilizzanti dell’immon­dizia per aumentare la produzione di cibo a soste­nibilità della crescita delle città. In questo periodo di elaborazioni di leggi per promuovere la salute pubblica si tiene a Parigi, nel 1851, la Prima Con­ferenza Internazionale sulla Sanità Pubblica, nella quale, per sei mesi, parteciparono dodici nazioni. Sardegna, Portogallo e Russia promuovevano l’idea della quarantena nella lotta contro la diffusione del colera, mentre Francia ed Inghilterra sottoscrissero la teoria miasmatica. Lo sviluppo della sanità pub­blica, però, generò anche controversie politiche, in quanto comportava per i governi la disposizione di fondi per i programmi da realizzare e, di conseguen­za, rischiare l’elettorato con la richiesta di nuove tasse da pagare.

■■  DIMENSIONE INTERNAZIONALE DELLASANITÀ PUBBLICA

La dimensione internazionale della sanità pubblica diventa un’idea di rilievo verso la fine del XIX secolo. Infatti, vi è un rapporto simbiotico tra lo sviluppo delle idee relative alla salute pubblica e lo sviluppo del mercato mondiale e dei rapporti con le colonie che, al momento, comprendeva, nell’orbita dell’im­pero britannico, la distribuzione di prodotti alimenta­ri durante le carestie, piani per l’irrigazione e prestiti a basso interesse per i contadini. Programmi di sa­nità, comunque, controversi in quanto i sostenitori del libero mercato li consideravano un disturbo allo stesso. Una delle questioni etiche di rilievo, in questo periodo di internazionalizzazione delle idee relative alla sanità pubblica, era quella riguardante se la vac­cinazione contro il vaiolo dovesse essere obbligatoria o meno. Nel contesto del cambiamento del modello epidemiologico avvenuto con lo sviluppo dei mezzi di trasporto di grandi numeri di persone, di maggiore rilievo erano, comunque, le preoccupazioni per la dif­fusione di malattie come la tubercolosi e il colera, in quanto nella teoresi al riguardo iniziano ad emergere alcuni fattori di rischio, legati al modello della tra­smissibilità con la globalizzazione, e una forte pre­occupazione riguardo i rischi ambientali. Le colonie, infatti, diventeranno importanti veicoli anche per dif­fondere idee e/o teorie europee relative alla sanità pubblica e come laboratori per testarle.

La globalizzazione delle idee, circa la sanità pubblica, rese possibile mediante il miglioramento della nu­trizione, della qualità dell’acqua e dei cambiamenti culturali negli usi e costumi, un declino progressi­vo della mortalità per malattie infettive (Mckeown, 1976, 1979)[17].

Cosicché, negli anni 70 del XX secolo, nelle, co­siddette, società occidentali verifichiamo tassi di mortalità ulteriormente diminuiti, dovuti preva­lentemente alle misure volte a migliorare la sani­tà pubblica, soprattutto dal dopo guerra in poi con l’uso di antibiotici e vaccinazioni. D’allora queste società inizieranno a vivere un cambiamento cir­ca i parametri epidemiologici: il profilo della salute pubblica inizia a configurarsi come una questione relativa ai comportamenti individuali in termini di dieta e stile di vita e la longevità inizia a esten­dersi, costituendo una caratteristica delle società post-industriali. Nel frattempo, nel nuovo profilo della salute pubblica, è cresciuto, però, il tasso del­le malattie croniche (spesso di origine ambientale e/o posizionale).

■■  QUALE IDEA NUOVA RELATIVA ALLA SANITÀ PUBBLICA?

Proclamare che vi sia un nuovo movimento sociale riguardo la sanità pubblica non presuppone che vi sia una chiara differenziazione in relazione ad un vecchio paradigma della sanità. Infatti, sulla que­stione non vi è un accordo generale, come non vi è un accordo riguardo a cosa sia un movimento sociale in questo specifico contesto. In ogni modo, il termine fa riferimento ad un’alleanza di persone che cercano un qualche cambiamento sociale. Cer­tamente, un movimento non è così ben organizza­to come un partito politico, con una sua disciplina interna di appartenenza ma, spesso, è vincolato a partiti. Cohen (1985)[18] distingue due tendenze re­lative alla questione sanità pubblica, una volta alla globalizzazione delle risorse (prevalente in USA) ed un’altra orientata alle questioni identitarie (preva­lente in Europa). In ogni modo, entrambe le ten­denze considerano la buona salute e l’ambiente si­curo come estensioni dei diritti dei cittadini.

■■  CREDENZE COMUNI E SANITÀ PUBBLICA

Oggi, nell’era di Internet, siamo tutti capaci di offri­re ‘resoconti esplicativi’, di ogni sorta, circa la ma­lattia e la salute. Le descrizioni che offriamo, deno­minabili “credenze popolari”, sono, comunemente, in contrasto con le spiegazioni del, cosiddetto, mo­dello bio-scientifico utilizzato, invece, dai medici nella definizione del malato. Sin dalla tenera età i bambini cominciano a imparare l’idea del “nesso di causalità”. Le mamme ripetono in continuazio­ne di non uscire con i capelli bagnati e di indossa­re il giubbotto per non prendere freddo. Infatti, i ‘bravi’ operatori sanitari risultano essere, di solito, coloro che sono capaci di canalizzare la prospetti­va delle politiche di sanità nelle credenze popolari, altrimenti la promozione dei loro modelli di salute rimane limitata.

Guardando i paesi dove si sta sviluppando una pos­sibile nuova agenda riguardo la sanità pubblica (in circostanze dove crescono la diseguaglianza socia­le) la sua definizione sta coinvolgendo sindacati, gruppi di azione nel territorio, autorità locali, il set­tore del volontariato, gruppi che rappresentano gli interessi di organizzazioni basate in appartenenze etniche, congiuntamente con organizzazioni di ope­ratori sanitari e organizzazioni vincolate ai partiti politici. In ogni modo, in questo contesto, cercare di trasferire, come nel recente passato, la responsabi­lità della salute al singolo cittadino, potrebbe essere contestato nell’ambito del conflitto di interesse tra i diversi gruppi sociali in relazione all’appropriazione della ricchezza, riproponendo un cambiamento che riporta la responsabilità della salute dall’indi­viduo al sistema sociale.

Mentre la WHO insiste nella globalizzazione del­le sue politiche sanitarie, esse iniziano ad essere percepite come parte di un apparato ideologico di stato, da cui si avvalgono le corporazioni far­maceutiche impegnate nel far circolare risorse sanitarie che costituiscono un’interfaccia del mar­keting di ciò che, piuttosto che come una sanità pubblica, si profila come passaggio al riconosci­mento senza imbarazzi di un mercato della salute. Questa nuova sensibilità inizia, anche, a dubita­re circa l’agenda dei target della sanità pubblica. L’immagine emergente della sua utenza è quella di individui assaliti, target di molteplici politiche di prevenzione, ridotti alla dimensione di “fruitori” o consumatori in un contesto dove, anche, l’idea olistica si diluisce nella frammentazione dei target della sanità pubblica.

La logica delle credenze popolari, riguardo la sa­nità, è costellata da una serie di topici quali la “forza”, ritenuta un importante costituente, un bene che potrebbe essere conservato per il fu­turo, minimizzando gli effetti di possibili malat­tie imminenti. In tale schema cognitivo, la “for­za” dissipata, comprometterebbe la capacità di recupero. Tale credenza viene anche enfatizzata dall’etica protestante. Il secondo costituente della salute sarebbe la “forma fisica” (fitness). Il ter­zo costituente di questa ideologia è “l’assenza di malattia”, nella quale l’assenza di dolore è parte integrante.

Considerate dal punto di vista del modello bio-me­dico, le credenze popolari riguardo la salute risul­tano erronee, triviali e soggettive, in contrasto con ciò che sarebbe una conoscenza scientifica. Para­dossalmente, però, quando il modello medico non è in grado di fornire spiegazioni scientifiche plausibili, nella consultazione si contrabbandano le convinzio­ni popolari. Pilgrim & Rogers (1998)[19] sostengono che vi siano motivi epistemologici che portano i medici a seguire alcune credenze popolari.

Il resoconto popolare è un’importante risorsa per comprendere il contesto sociale del pazien­te e per generare conoscenza da essere aggiun­ta nel processo della diagnosi. Si potrebbe dire che conoscenza esperta e conoscenza non esperta sono reciprocamente dipendenti e vanno valutate insieme.

Tutto sommato, le credenze popolari formano parte del modello di credenze circa la salute come una dimensione esterna. Si tratta di un modello di cau­salità che colloca la malattia ‘là fuori’. Il modello bio-scientifico sarebbe invece, primariamente, un modello di riferimenti interni, vale a dire che collo­ca le cause all’interno del corpo. Tuttavia, quando il modello interno esaurisce le sue spiegazioni, esso non esita a setacciare l’ambiente ‘esterno’ per sta­bilire un legame di malattia.

■■  FUTURO DELLA SANITÀ PUBBLICA

Il futuro della sanità pubblica, dal punto di vista dei suoi cronisti ed esperti, è, allo stesso tem­po, scoraggiante e promettente, in termini delle possibilità di sviluppo di un movimento in grado di affrontare le difficoltà esistenti e in arrivo. In ogni modo, sembra che il momento sia quello di esporre la questione della sanità pubblica fuori dal ghetto degli addetti. La sanità pubblica affronta sfide e critiche enormi. Una delle sue strategie di auto-difesa è quella di aver lanciato la questione dell’empowerment, vista da alcuni settori come retorica che utilizza l’idea del potere condiviso nel fornire salute e cura ai fruitori ma che, in pratica, rinforza l’esistente rapporto paternalistico e di do­minio da parte del provider.

Da questa prospettiva, in cui la sanità guarda se stessa, certamente, vi sono numerosi cambiamenti in atto nel campo della sanità pubblica e, in modo particolare, nelle logiche cognitive sociali che la precedono e che dovranno trasformarsi in iniziative politiche efficaci e in strutture coerenti. Ciò richie­de, in conformità con gli esperti della sanità, lavoro sociale per organizzare le comunità di interesse. La sfida per la sanità pubblica, in accordo a questi por­tatori di interesse, è quella di stabilire partenariati forti, a tutti i livelli, per un approccio ampio alla salute. Ciò richiede il coinvolgimento di leadership locali e, certamente, sviluppare competenze, all’in­terno delle strutture della sanità, coordinate nel la­voro con i clinici, conferendo alla sanità il respiro della multidisciplinarietà.

Seguendo questo schema convenzionale circa la questione sanità, fare della sanità pubblica una pri­orità richiede leadership politica e impegno. Una sanità concepita in termini prescrittivi è limitativa e fallisce nel provvedere i dettagli per la spinta ope­rativa necessaria. Da questa prospettiva, la leader­ship e i partenariati non sono che talismani se si trascura il contesto organizzativo carente di regole per una rifondazione del bio-potere su un consenso pragmatico piuttosto che reificato.

Attribuire alla sanità pubblica una funzionalità di rete che dà coesione alle organizzazioni sanitarie disperse può apparire come un’immagine pittogra­fica molto suggestiva su futuri documenti di politi­ca sulla salute. Tale visione, tuttavia, non significa che una nuova sintesi di un sistema sanitario sia stata raggiunta. Nell’immaginare i cambiamenti riguardo la sanità va tenuto conto che la trasfor­mazione del paradigma comporterà comunque un aumento delle conflittualità tra i diversi provider che oggi dominano la scena dell’elargizione del­la salute. Il futuro della sanità, quale rete multi­disciplinare, dipende dal sostegno, dei governi a tentativi seri di innalzare il profilo epistemico, eco­nomico e clinico delle cure primarie a scapito degli empori ospedalieri.

In conclusione, la sanità pubblica ha percorso storicamente una lunga strada e come struttura di elargizione di cure mediche è diventata sempre più complessa sia nella progettazione che nella forni­tura dei servizi sanitari. Dopo tutto, molte sono le questioni sociali e individuali che influiscono sulla salute pubblica. Cercare di comprendere la storia e le problematiche della sanità fa emergere la convin­zione che nelle questioni relative ad essa, piuttosto che di nessi di causalità alla base delle malattie, ci troviamo con una relazione di potere espressa in termini di scienza e competenza, con ruoli di potere espressi in termini di valori naturali, in breve, ci tro­viamo con logiche cognitive sociali da chiarire e rinegoziare.

Al fine di “decostruire” il nostro immaginale colletti­vo e renderci conto del linguaggio e delle ideologie che si esprimono attraverso di noi quando pensia­mo, parliamo e agiamo, è necessario dedicare del tempo all’osservazione delle nostre convinzioni. Il cambiamento richiede attenzione e consapevolezza e un certo sgomento sul reale che celiamo, abitual­mente, nelle nostre narrative quotidiane.


[1] Sebbene le istituzioni sociali, come la medicina, la sanità pubblica, siano costruzioni sociali, come la disoccupazione, il matrimonio, la ricchezza, la povertà, la scienza, la religione, il denaro, la famiglia, il tempo, la tassonomia, le vacanze e via dicendo, queste realtà sociali ci vengono presentate come aventi uno statuto ontologico indi­pendente dall’attività umana che le ha prodotte. Questo statuto di “oggettivazione indipendente dall’attività umana”, conferito a ciò che dall’attività umana è prodotto, è ciò che chiamiamo “reificazione” o processo di rendere l’attività culturale astratta, quale l’esercizio del bio-potere, in “cosa che esiste di per sé”.

[2] Illich, I. Medical Nemesis – The Expropriation of Health. Marion Boyars, London, 1976

[3] Ashton, J. and Seymour, H. The New Public Health. Open University Press, Buckingham, 1988

[4] Acheson, D. Public Health in England: The Report of the Committee of Inquiry into the Future Development of Public Health Function. London, 1988

[5] Illich, 1976. op. cit.

[6] Le Fanu, J. Rise and Fall of Modern Medicine. Little Brown Co. London, 1999

[7] Porter, R. The Greatest Benefit to Mankind: A Medical History of Humanity from Antiquity to the Present. Harper Collins, London, 1997

[8] Brockington, F. The Health of Community Principles: Public Health for Practitioners and Students. JA Churchill. London, 1960

[9] Hillery, G.A. Definitions of community: Areas of agreement. Rural Sociology, 21, 111–23, 1996

[10] Tonnies, F. Community and Society. Harper Row. New York, 1957

[11] Griffiths, S. and Hunter, D.J. Perspectives in Public Health. Radcliffe Medical Press. Oxford, 1999

[12] Burls, A. Public participation in public health decisions. In Bradley, P. and Burls, A. (eds) Ethics in Public and Community Health. Routledge. London, 2000

[13] Brockington, op. cit. 1960.

[14] Rosen, G. A History of Public Health. John Hopkins University Press. Baltimore, 1993

[15] McKeown, T. The Modern Rise of Population. Edward Arnold. London, 1976 & McKeown, T. The Role of Medicine. Basil Blackwell. Oxford, 1979

[16] Sontag, S. Illness as a Metaphor. Allen Lane. London, 1979

[17] Mckeown, 1976, op. cit.

[18] Cohen, J.L. Strategy or identity: new medical paradigms and contemporary social movements. Social Research, 52, 663–716. 1985

[19] Pilgrim, D. and Rogers, A. (1998) The wisdom of lay knowledge: A reply to Loughlin and Prichard. Health Care Analysis, 6, 65–71.

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