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Conceptual Papers

Pratiche di cura – UNIVERSALI E SPECIFICITÀ CULTURALI DI APPARTENENZA

Pratiche di cura

UNIVERSALI E SPECIFICITÀ CULTURALI DI APPARTENENZA

Rinaldo Octavio Vargas, sociologo & Eugenia D’Alterio, biologa

■■ INTRODUZIONE

Le migrazioni, le telecomunicazioni e i mass media fanno della diversità culturale delle pratiche di cura una questione di interesse pratico per gli specialisti del settore che cercano di fornire cure contestualmente efficaci per una popolazione sempre più culturalmente eterogenea. Infatti, i professionisti in grado di lavorare di concerto con una pluralità di pratiche di cura sono in grado di offrire le loro prestazioni in un mercato postmoderno della cura decisamente molteplice. Le cure cosiddette complementari (comprese le forme tradizionali di cura della cultura popolare), oggi, risultano attraenti per molti gruppi sociali, sia a causa delle limitazioni del modello biomedico dominante sia per via delle loro logiche metaforiche di trasformazione che promettono completezza, equilibrio e benessere senza rischi. Alla base di questo fenomeno di interessamento a forme alternative e/o popolari di pratiche di cura, va riconosciuto, che la partecipazione a specifiche prassi di cura può contribuire all’identità sociale individuale e collettiva, in modo particolare, nelle società postmoderne, dove ruoli e identità, piuttosto che costrutti ascritti e prestabiliti, costituiscono narrative ‘scelte’ nel mercato liquido degli stili di vita. La diversità di pratiche di cura costituisce, però, oltre che una questione di interesse pratico per i professionisti nel mercato postmoderno della cura, anche un elemento di referenza per l’elaborazione di ipotesi riguardo la costruzione della cura. Inoltre, essa serve come un elemento di attestazione della cura come costrutto sociale.

Infatti, il nostro interesse alla questione delle diversità culturali nelle pratiche di cura si iscrive nel tentativo di rendere esplicita, ancora una volta, la nozione di base di questo trimestrale, che ogni pratica è un costrutto umano. Così, anche la pratica della cura, piuttosto che una mimesi della natura senza mediazione soggettiva, costituisce una consuetudine socialmente sancita che varia da cultura a cultura. Una modalità di avallare questa inconsueta lettura della scienza della salute come costrutto sociale è quella di prendere atto dell’esistenza di una diversità di pratiche di cura[1] riportate dagli studiosi della “medicina” come artefatto culturale. Lo studio comparativo dei sistemi di cura mette in luce gli elementi di essi che potrebbero ritenersi “universali” tanto quanto le loro specificità culturali di appartenenza. Individuando questi elementi “universali”, e “non specifici”, si riconosce un modello generale teso al ripristino della salute che include sia processi che appartengono all’ordine della fisiologia (centrali alla teoria e pratica biomedica e non solo) sia aspetti d’ordine simbolico. I lavori degli etnografi[2], infatti, documentano che rituali di cura, così come altre azioni appartenenti all’ordine simbolico, hanno comunque effetti sulla fisiologia, sull’esperienza, sulle interazioni personali e sul posizionamento sociale. Se dal punto di vista dell’epistemologia della scienza rimane molto controversa l’argomentazione circa gli effetti di rituali simbolici sulla fisiologia, ciò non impedisce che si propongano ragionamenti che tentano di validare una connessione tra la fisiologia e il simbolico. Utilizzando le conoscenze dell’ambito delle scienze cognitive relative alla teoria della metafora alcuni studiosi hanno cercato di fornire un modello che consenta di comprendere e spiegare le trasformazioni delle esperienze, compresa quella della malattia, attraverso le trasformazioni degli aspetti dell’ordine simbolico metaforico che coinvolge i livelli dei significati sensoriali, affettivi e concettuali. Esporre questo modello offre un’altra opportunità di chiarire come le diverse pratiche di cure, piuttosto che insiemi di verità al di là di ogni paradigma cognitivo culturale che le istituzionalizza, costituiscano costrutti socioculturali.

■■ CRITERI UNIVERSALI NELLE DIFFERENZE DELLE PRATICHE DI CURA

Nel suo classico studio circa la persuasione e la cura[3], lo psichiatra Jerome Frank segnala che tutti i sistemi di cura condividono una “teoria” sull’afflizione, ruoli definiti per “paziente” e “operatore della cura”, un luogo e un tempo circoscritti per i rituali della cura stessa, azioni simboliche specifiche con indicatori di efficacia e le conseguenti aspettative di una ripresa. Gli studi etnografici rivelano le variazioni culturali in ogni aspetto di questo quadro come “paradigma” generale. Le diversità culturali delle popolazioni umane, infatti, rendono esplicita la diversità ‘epistemologica’ riguardo le idee relative alla malattia e alla cura, nozioni centrali a qualsiasi pratica medica, e, quindi, la loro condizione di costrutti sociali.

L’ampia diversità di pratiche di cura o guarigione è speculare alla comparabile diversità di metafore e modelli relativi alla cura. Ciascun paradigma di pratica di cura presuppone una sua particolare teoria o interpretazione dell’afflizione, particolari strategie logiche ed assiomi di ordine ontologico. Infatti, si tratta di percorsi di ragionamenti per giungere a stabilire la “diagnosi” e la terapia, cioè la cura. Al di là delle loro differenze, i percorsi per stabilire una diagnosi e prescrivere una terapia sono tutti processi logico-cognitivi e, quindi, carici di metafore, per cui si può accettare, come ipotesi di lavoro, che la cura comporti una logica di trasformazione metaforica di base, che porta dalla malattia al benessere, attuata tramite azioni metaforiche culturalmente significative. Prima di trattare la questione della logica di trasformazione metaforica di base nelle pratiche di cura come modello che spiegherebbe la connessione tra le azioni simboliche e la fisiologia, cerchiamo, però, di rendere un’idea complessiva della diversità di pratiche di cura con la seguente tabella.[4]

Pratiche di cura: teoria o logica metaforica dell’afflizione e cura

Pratiche di cura

Territori

“Teoria” o logica metaforica dell’afflizione

Cura

Biomedicina

Paesi industrializzati

Identificazione oggettiva della causa

Somministrazione di farmaci chimici e bio-chimici

Medicina UNANI[5]

Subcontinente Indiano e Medio Oriente

Squilibrio degli umori e della forza vitale

Somministrazione

di rimedi naturali

Medicina Ayurveda[6]

Subcontinente Indiano

Squilibrio degli elementi o degli umori (dosa)

Dieta, purificazione, utilizzo di rimedi naturali ayurvedici

Medicina tradizionale cinese[7],[8]

Sudest asiatico

Squilibrio energetico

Utilizzo di rimedi naturali, dieta, moxibustione, agopuntura

Medicina Omeopatica[9] o medicina del terreno

Originaria della Germania oggi è largamente diffusa

Squilibrio della forza vitale

Somministrazione di rimedi omeopatici

Medicina Antroposofica

Europa Occidentale

Squilibrio funzioni vitali di origine corporea, psichica e spirituale

Utilizzo di medicamenti antroposofici e omeopatici e ausilio di terapie artistiche

Medicina Omotossicologica

Europa

Tossine esogene ed endogene

Uso di rimedi omeopatici classici, organo-terapici, complessi

Naturopatia[10]

 insieme di pratiche di cura

Europa e Nord America

Squilibrio energetico

Uso di rimedi naturali, massaggi,  riflessologia plantare, idroterapia, cromo puntura, cromoterapia, floriterapia, climatoterapia, aromaterapia e molte altre

Chiropratica[11]

Europa e Nord America

Disallineamento della colonna vertebrale

Manipolazione fisica

Guarigione cristiana[12]

Nord, Centro & Sud America

Errore morale, peccato, possessione demoniaca

Preghiera, esorcismo demoniaco

Divinazione[13]

 

Offesa agli spiriti e/o agli antenati

Offerte e propiziazioni

Medicina islamica[14]

Originaria del Medio Oriente oggi è largamente diffusa

Disturbo del corpo come centro di esperienza spirituale, emotivo e fisico

Recita del Corano

New Age

(aromaterapia, terapia della luce, terapia dei cristalli, terapia delle polarità, Reiki)

Europa e Nord America

Squilibrio energetico

Utilizzo di materiali e manipolazioni per riequilibrare l’energia

Culti di possessioni[15] (Candomblé, Zar)

Largamente diffusa in Africa, Asia e Sud America

Offesa agli spiriti e/o agli antenati

La possessione dagli spiriti consente la propiziazione

Psicoterapie

Originarie dell’Europa oggi sono molto diffuse

Conflitto psicologico o apprendimento adattivo non riuscito a livello comportamentale e/o cognitivo

Rapporto correttivo, nuovo apprendimento attraverso l’esposizione, le modificazioni comportamentali e cognitive, l’intuizione

Sciamanismo[16]

Popoli di cacciatori-raccoglitori

Offendere gli spiriti, effetto di una magia, accidente

Guaritore sciamanico viaggia nel mondo spirituale e con l’aiuto dello spirito (di solito un animale), corregge il torto

Riepilogando, si può considerare che le pratiche più comuni di cura comprendono l’uso di farmaci o di rimedi somministrabili fondamentalmente per via orale, o iniettati, o applicati per via topica o, ancora, nelle modalità più tradizionali, anche inspirati; l’utilizzo di metodi di “espulsione dal corpo” come emetici, purganti; interventi chirurgici; l’uso di sistemi di manipolazione del corpo attraverso il tocco (massaggi) o la gestualità; l’utilizzo di pratiche e/o tecnologie diagnostiche che stabiliscono la natura della sofferenza in termini causali e la loro prognosi; l’impiego di pratiche divinatorie, di rituali e/o cerimonie che incorporano parole, musica, costumi e altri dispositivi teatrali che possono coinvolgere l’individuo afflitto o solo il “guaritore”, oppure l’interazione di entrambi o la partecipazione di un intero gruppo o di una comunità.

Analizzando ogni pratica (strettamente medica o naturopatica che sia) troviamo, al centro di ogni modalità di cura, le trasformazioni metaforiche della qualità dell’esperienza (ad esempio, dallo squilibrio energetico all’equilibrio) e le identità delle persone coinvolte (dall’afflitto e dalla persona competente per effettuare la cura a tutta una comunità). La logica metaforica di una modalità specifica di cura spesso deriva dal modello relativo all’afflizione che viene utilizzato o praticato e che è in stretta dipendenza alle logiche culturali di appartenenza. Per cui, nel mondo delle pratiche di cura, assistiamo dalla applicazione delle pratiche biomediche più avveniristiche a pratiche metafisiche e/o animistiche che coinvolgono “spirito ed energie” del soggetto malato[17], per arrivare agli estremi casi di pratiche sciamaniche[18]. Comunque, ogni pratica è sempre da analizzare nel contesto culturale in cui essa socialmente si costruisce e porta un significato per la comunità come nei casi di infibulazione praticati in paesi avanzati in virtù di una richiesta ancora sussistente da parte di migranti legati ad usi (cioè, costrutti sociali) delle proprie identità culturali di origine anche se tribali.

Riguardo ad altre modalità di classificare le diversità di pratiche di cura, l’antropologo Allan Young ha delineato una vasta classificazione dei sistemi di cura in concezioni che internalizzano o esternalizzano la comprensione della malattia.[19] La narrativa dei sistemi che internalizzano propone che vi siano cause da collocarsi all’interno dell’individuo affetto da un’afflizione. Nella loro logica anche la soluzione si trova all’interno dell’individuo affetto. In questa concezione, i processi causali e curativi possono essere fisici, psicologici o metafisici. L’idea centrale nella logica metaforica di queste concezioni è che qualcosa non va nell’individuo, qualcosa che deve essere neutralizzato, distrutto o rimosso (tossine, germi, ricordi traumatici, spiriti maligni), oppure che qualcosa si è esaurito nell’individuo (vitamine, sangue, energia vitale) o che qualcosa è bloccato nell’individuo e deve essere fatto fluire (aria, energia) o, ancora, che qualcosa è fuori equilibrio all’interno della persona (yin/yang, dosas). Le modalità di cura che esternalizzano, al contrario, individuano origini e risoluzioni delle afflizioni in processi al di fuori dell’individuo e questi sono spesso considerati processi interpersonali, sociali oppure spirituali. Di conseguenza, di solito coinvolgono rituali in cui la famiglia, l’entourage e la comunità del paziente sono impegnati e la trasformazione della cura prende luogo nel gruppo piuttosto che nell’individuo.

Sebbene queste sono argomentazioni a cui etnologi, antropologi e sociologi sono abituati, dal punto di vista della biomedicina, i cosiddetti effetti fisiologici da questi tipi di interventi rituali – simbolici, considerati pratiche metafisiche, sono contestabili, come sono contestabili i cosiddetti effetti psicologici risultanti da queste pratiche. Ma, a ben vedere, questa posizione della biomedicina è anch’essa contestabile. In tal senso, Daniel Moerman e Jonas Wayne segnalano che la ricerca sui tanti tipi di effetto placebo rende chiaro che gli stimoli simbolici e gli atteggiamenti e le aspettative psicologiche possono esercitare una miriade di effetti sulla fisiologia e psicologia del malato, facilitando la cura o aggravando la malattia.[20] Naturalmente, questa presunta ‘efficacia simbolica’ non è limitata ad interventi a carattere curativo poiché qualunque intervento avrà comunque effetti psicologici e sociali in relazione al significato culturale desunto dal paziente e da gli altri con cui il paziente stesso interagisce. Di conseguenza, gli effetti fisici (misurabili) e gli effetti simbolici della cura devono essere considerati parte di un unico sistema interagente, come propongono Whyte, van der Geet e Hardon.[21] Allo stesso tempo, le pratiche di cura, di solito, comportano interventi materiali, ad esempio, l’uso delle cosiddette sostanze farmacologiche attive chimiche o naturali o l’utilizzo di aghi come in agopuntura.

Il problema irrisolto nelle spiegazioni classiche riguardo la cura simbolica è proprio come il movimento narrativo o il cambiamento nella rappresentazione simbolica si traduca in un cambiamento a livello dell’esperienza corporea o fisiologica. Lévi-Strauss ha sostenuto che le esperienze di trasformazione della cura (guarigione) comportano una mappatura simbolica dell’esperienza corporea su uno spazio metaforico rappresentato nel mito e nel rituale.[22] La struttura narrativa del rituale porta i partecipanti in un nuovo spazio di rappresentazione e, con questo movimento, trasforma le loro esperienze corporee e la loro incidenza sociale. Questa osservazione consente di postulare che la cura o guarigione simbolica comporta la mappatura di un problema personale su un mondo mitico collettivo attraverso simboli carichi di emozioni. L’emozione evocata dai simboli assicura che la manipolazione degli stessi all’interno di quel mondo mitico porterà a trasformazioni corrispondenti nell’esperienza della malattia del paziente.[23]

Lavori recenti nell’ambito delle scienze cognitive sulla centralità della metafora concettuale nel pensiero umano offrono l’opportunità di nuove ipotesi di lavoro relative a meccanismi di cura e/o guarigione che si discostano dalla logica del modello biomedico.[24] In questo senso, la capacità della metafora di collegare aspetti sensoriali, affettivi e concettuali è stata utilizzata da Kirmayer[25] per costruire un modello della trasformazione nella cura che intende cominciare a spiegare come i processi simbolici influenzino l’esperienza corporea del dolore, la fisiopatologia della malattia e i significati carichi di emozioni che danno alla sofferenza la sua morsa.[26]

■■ MODELLO DELLA LOGICA DELLA TRASFORMAZIONE METAFORICA COME SPIEGAZIONE DELLA CONNESSIONE TRA ORDINE SIMBOLICO E FISIOLOGIA

La teoria della metafora fonda la concettualizzazione astratta nei processi di immaginazione sensoriale – affettiva e di azione corporea.[27], [28] Per questa teoria, il ragionamento astratto è costruito su un’impalcatura basata sulle esperienze corporee primarie attraverso proiezioni metaforiche che vanno dai reami concreti a quelli più astratti.[29] Fauconnier e Turner hanno mostrato come le rappresentazioni concettuali comportino spazi costruttivi che mescolano proprietà da differenti sistemi concettuali. L’aspetto di questa teoria della trasformazione metaforica, che l’approccio decostruzionista vuole evidenziare per le sue ripercussioni sulla questione del bio-potere, è il suo postulato che propone che i concetti metaforici sono interpretabili come istruzioni per la costruzione e la gestione esistenziale su uno spazio concettuale appropriato.[30] Questa prospettiva sulla natura metaforica del pensiero concettuale[31], [32] può essere applicata per comprendere i modi in cui i rituali di cura o di guarigione costruiscono e trasformano l’esperienza della malattia e, di conseguenza, il malato stesso. Da questa prospettiva, il contesto e le azioni simboliche della cura forniscono una reinterpretazione metaforica della malattia. Come propone Kirmayer,[33] l’esperienza della malattia è mappata (localizzata) su uno spazio simbolico creato dai modelli e dalle metafore del sistema di cura di riferimento per qualsiasi prassi. Questa mappatura, egli considera, impregna la malattia con un significato specifico sia per l’operatore della pratica di cura che per il malato. Anche l’applicazione di un’etichetta diagnostica ha connotazioni metaforiche che possono cambiare il significato dell’esperienza della sofferenza e della malattia. Secondo questa teoria, l’elaborazione delle implicazioni delle rappresentazioni metaforiche o l’adozione di nuove metafore producono nuovi modi di pensare e di vivere la malattia.

Questo processo di trasformazione metaforica pare essere del tutto cognitivo e, anche se può costituire una spiegazione dei cambiamenti osservabili tra riferimento concettuale e comportamento, il collegamento ai processi fisiologici può non essere evidente. Tuttavia, questa teoria considera che il pensiero metaforico congiunge i livelli – sensoriale, affettivo e motivazionale – della rappresentazione in un modo che può aiutare a spiegare gli effetti psicofisiologici degli interventi simbolici. La fig. 1 Gerarchia dei processi coinvolti nella cura o guarigione simbolica, segue i ragionamenti di Kirmayer nella sua opera Psychotherapy and the cultural concept of the person[34] relativi a questa teoria. Egli suggerisce di immaginare una gerarchia di spazi di rappresentazioni mentali in cui i livelli più bassi corrispondono ai processi effettuati dalle parti filogeneticamente più antiche del cervello che coinvolgono qualità sensoriali e valenze motivazionali primarie, mentre altri livelli o strati più alti nella rappresentazione gerarchica corrispondono a rappresentazioni di esperienze in termini di stati emotivi e di strutture concettuali più astratte. Secondo questo modello, le metafore trasformano le nostre percezioni e rappresentazioni spostandole attraverso gli spazi sensoriali, affettivi e concettuali astratti. Derivando da come questo spostamento si verifica all’interno di questi spazi indipendenti, qualsiasi comunicazione dà luogo a molteplici interpretazioni. Questi livelli di significati, gerarchicamente sovrapposti, costituiscono testi e sotto-testi, filoni di significati, letterali e metaforici, nella comunicazione e nell’azione. È importante sottolineare, seguendo Kirmayer, che questi molteplici livelli di interpretazione avanzano in parallelo e possono rafforzarsi a vicenda, dotando le esperienze di senso e di risonanza, o invece, possono contraddirsi l’un l’altro, creando esperienze complesse di ironia, confusione e ambiguità.

Fig. 1 Gerarchia di processi coinvolti nei meccanismi di cura o guarigione simbolica

Kirmayer applica questo concetto di gerarchia degli spazi metaforici, attraverso i quali vengono generati molteplici livelli di significato, a tutta la gamma di pratiche di cure simboliche. Nella colonna centrale del modello di Kirmayer, [35] che illustra alcuni dei molti processi coinvolti nella cura o guarigione simbolica, questi processi sono ordinati come una gerarchia di livelli di organizzazione. Alla base sono coinvolti i processi relativi al sistema nervoso centrale (CNS), successivamente vengono i processi organizzativi relativi alla famiglia e ai livelli più ampi della comunità, dell’ambiente fisico e sociale, comprendente anche l’idea di un mondo spirituale. Secondo il modello di Kirmayer[36], ciascuno di questi livelli ha la propria logica metaforica e le proprie dinamiche corrispondenti a specifici processi neuropsicologici, interpersonali, sociali, politici ed ecologici.

Questi livelli di organizzazione all’interno di una gerarchia bio-psico-sociale richiedono diversi linguaggi di descrizione. Seguendo il modello di Kirmayer, nel quadro delle diverse interpretazioni culturali, si può postulare che la descrizione dell’attività del cervello, strutturata da eventi ambientali e sociali di rilievo, richiede il linguaggio della fisiologia psicologica. Il livello più basso raffigurato qui è il tronco encefalico che comprende la formazione reticolare generalmente ritenuto il luogo delle risposte “non specifiche” alle sollecitazioni degli stimoli. Le azioni della cura e gli agenti che lavorano a questo livello del tronco encefalico servirebbero, secondo le interpretazioni di Kirmayer a cambiare il livello complessivo di eccitazione, rendendo l’individuo più o meno sensibile e attivo in risposta ai vari stimoli. Le pratiche di cura che utilizzano il tocco, il massaggio, alcuni aspetti della, cosiddetta, risposta placebo e altri fenomeni del condizionamento classico si rifarebbero alla manipolazione dei sistemi di controllo endogeno dell’eccitazione e del controllo del dolore come le loro modalità operative[37], [38]. Un esempio classico, al riguardo, postula che l’aspettativa di assumere un analgesico efficace attivi i sistemi endogeni di controllo del dolore che producono endorfina.[39],[40]

Un secondo livello del cervello rappresentato nel modello di Kirmayer è il sistema limbico, quelle strutture filogenetiche più arcaiche del cervello anteriore, caratteristiche dei mammiferi, coinvolte nelle emozioni.[41] Queste regioni del cervello son ritenute coinvolte nella codifica e decodifica del significato emotivo, dell’empatia e nella regolazione dell’attaccamento, cioè la formazione e la rottura dei rapporti affettivi.[42] Gli interventi di cura volti a questo livello, secondo questo costrutto, lavorerebbero attraverso l’evocazione delle emozioni e delle dinamiche di attaccamento personale.

Il funzionamento corticale superiore aggiunge due livelli ulteriori in questa gerarchia di rappresentazioni: il linguaggio e l’immaginario. In conformità alla teoria, l’azione terapeutica a questo livello si propone di suscitare e trasformare i modelli concettuali che filtrano l’esperienza. La maggior parte della terapia cognitiva e psicodinamica si occupa di questo livello. In ultima analisi, la psicoterapia mira a trasformare i modelli concettuali dell’individuo riguardo sé stesso e l’altro per raggiungere una migliore regolazione emotiva, flessibilità cognitiva e adattabilità a ruoli sociali.

Secondo l’evidenza sperimentale di riferimento del modello di Kirmayer l’emisfero non dominante reciterebbe un ruolo specifico nell’elaborazione di immagini. L’emisfero non dominante sembra anche avere collegamenti neuro anatomici e funzionali più forti con il sistema limbico, che è specializzato per l’elaborazione di significati affettivi. Prendendo in considerazione queste premesse, il modello postula che le modalità di cura che utilizzano contenuti dell’immaginario, fantasticherie o trance, lavorano a questo livello dell’organizzazione dell’esperienza.

Un esempio dei processi di mediazioni riguardo la modalità di guarigione simbolica istituito dalla psicoterapia è la cosiddetta ‘catarsi emotiva’. La teoresi di riferimento sostiene che la catarsi emotiva coinvolga l’evocazione di emozioni basate sull’immaginario e la riformulazione linguistica dell’esperienza per creare una ‘distanza cognitiva’ in modo che il rivivere l’esperienza traumatica non sia di per sé così intensa e immediata da costituire un nuovo trauma.[43] Il concetto di distanza cognitiva o anche estetica è fondamentale nella teoresi e pratica del, cosiddetto, “processo catartico”. Questo approccio postula che l’esperienza dolorosa viene rivissuta ma con la consapevolezza aggiunta che ciò non sta accadendo di nuovo, che il contesto è cambiato, che si tratta solo di un ricordo. Infatti, in conformità con questa visione, la catarsi dipende da una distanza esperienziale ottimale. Se la distanza è troppo grande, la persona assistita può rimanere impassibile di fronte alla propria performance o memoria. Se la distanza è troppo piccola, la persona assistita potrebbe esperire delle ‘scosse’ che risultano troppo intense e, quindi, possono costituire fonte di tensioni dolorose o addirittura traumatiche. Ad una distanza ritenuta ottimale o “estetica”, il pubblico o il partecipante diventano emotivamente coinvolti nel dramma, ma con una consapevolezza parallela di essere osservatori. In questo quadro di riferimento teoretico pratico, “distanza” costituisce una metafora per il grado di assorbimento e di consapevolezza del contesto, la consapevolezza di un artificio, di un rituale, di solito, ritenuto ‘sacro’, volto a diluire l’esperienza della sofferenza e promuovere un’esperienza di ‘liberazione’ e di re-apprendimento.

Una simile nozione di distanza sembra essere il processo di mediazione attuato anche da alcune pratiche di cura nella gestione del dolore e della sofferenza in altri contesti. L’artificio della metafora può essere utilizzato per esplorare le micro dinamiche del dolore e della sofferenza[44],[45]. La distanza percettiva, secondo queste interpretazioni, può essere regolata dal pensiero e dall’immagine e ciò consente di riavvicinare spaventosamente l’esperienza del dolore o consente di farlo retrocedere. Anche in questo caso, la metafora strutturerebbe il processo di attenzione in modo da poter staccarsi dalle ferite attraverso l’atto di “guardarle”, una strategia frequentemente appresa attraverso le tecniche buddhiste di meditazione.[46]

Alcune relazioni elaborate dalla prospettiva dell’etnografia riguardo le pratiche della cura utilizzano la nozione di “trance” come spiegazione sia di ciò che viene chiamato potere performativo che di ciò che viene denominato efficacia terapeutica.[47]Trance” costituisce una metafora per riferire stati di assorbimento, concentrazione, distrazione o “assenza” in cui l’attenzione è rivolta all’interno o all’esterno dell’ordinaria realtà consensuale in modo “anomalo”.[48] Anche se il comportamento “trance” è stato ipostatizzato come uno “stato alterato di coscienza”, questo è vero nella misura in cui un qualsiasi periodo di attenzione focalizzata o di assorbimento può essere visto come uno stato diverso. La ricerca psicologica ha comunque documentato che il comportamento “trance” riflette il copione della condotta sociale che si svolge secondo le esigenze drammatiche della scena, dell’ambientazione e del dialogo. Le pratiche di cura che sono progettate per trasportare il “guaritore”, il “paziente” o il “pubblico” ad uno stato di assorbimento o simile al “trance”, segnano l’evento come “speciale” e consentono ai partecipanti di concentrarsi sulle rappresentazioni che possono essere sviluppate attraverso i processi immaginativi, emotivi e sensoriali evocati dalla metafora. L’utilizzo rituale del “trance” quindi ha più a che fare con specifici significati veicolati dal contesto e dalle metafore di guarigione che con qualunque cambio generico in atto. Il rilassamento, lo stato d’animo positivo e i sentimenti di sicurezza e di auto-efficacia non sono intrinseci al “trance” ma sono evocati da immagini specifiche e dalle narrative raccontate. Tali cambiamenti nello stato psicologico hanno poi effetti significativi sul sistema nervoso autonomo, sul sistema endocrino e sul funzionamento immunitario con conseguenze per ciò che può essere considerato un atto di cura, la salute e il benessere.[49]

Al di là di questi processi associati a livelli di elaborazione delle informazioni all’interno del sistema nervoso centrale, il modello di Kirmayer ritiene anche utile distinguere due ulteriori livelli nell’organizzazione biologica: i raggruppamenti sociali della famiglia e della comunità. Famiglie e altri gruppi di persone che vivono insieme sviluppano regole implicite di interazione che possono dare origine a problemi che non sono riducibili a conflitti psicologici all’interno di un individuo.[50] Di conseguenza, il dipanarsi di tali conflitti interpersonali richiede un cambiamento nella struttura familiare o nelle regole di interazione. Le regole familiari sono raramente articolate con una tale flessibilità in quanto i membri della famiglia concepiscono il loro gruppo in termini di miti familiari e metafore. Quindi, seguendo il ragionamento logico di questa teoresi, un cambiamento nella metafora, prescritto da un terapeuta e sottoscritto anche da un membro della famiglia, può cambiare il modello di interazione in modo esteso.

Il nucleo familiare è incorporato in una comunità o in un raggruppamento sociale più grande con una storia collettiva e uno stile di vita. A questo livello socio-culturale di organizzazione, le persone partecipano nella costruzione di istituzioni e di significati simbolici condivisi che conferiscono un ordine, un’estetica e una diversità che supera l’esperienza individuale. Seguendo il modello di Kirmayer, che intende collegare azioni simboliche e cura, le pratiche di cura psicologica a questo livello impiegano le metafore sviluppate nei rituali secolari e religiosi per creare e ripristinare l’ordine della comunità e il rapporto con l’ambiente, il cosmo e, con esso, l’esperienza morale e dell’ordine dei significati subita dal malato.[51]

In contrasto con le impostazioni concettuali percettive comuni istituite dalle società moderne occidentali e dal loro modello biomedico di privatizzazione del paziente, la cura, da una prospettiva etnografica, è contestualizzata come parte di un più ampio progetto riguardo l’identità delle persone. Prendere parte ad una cerimonia, impegnarsi in un ciclo di trattamenti, identificarsi come qualcuno che utilizza o riceve una pratica particolare di cura può venire ad occupare un posto importante nelle narrazioni autobiografiche e nel posizionamento sociale. Ad esempio, per molti discendenti dei nativi del Canada, la partecipazione alla cosiddetta “spiritualità pan-indiana” e alle sue pratiche di cura è diventato un modo di coltivare e affermare un’identità aborigena a fronte dei rapidi cambiamenti culturali e dell’assimilazione obbligata.[52] Per alcune popolazioni indigene, un ritorno a pratiche tradizionali di sussistenza che rientrano nelle loro narrazioni circa la terra e l’ambiente costituisce un elemento cruciale di cura sia personale che comunitaria. In questo contesto, anche l’attivismo politico che cerca di ricuperare autonomia e controllo sulle comunità è inteso come una forma di cura, sia a livello individuale che collettivo, dalle ferite risalenti alla violenza della colonizzazione.

Sebbene il modello di Kirmayer assegna pratiche di guarigione specifiche a specifici processi, in pratica, ogni azione o comunicazione terapeutica – sia la somministrazione di una sostanza drogale, sia l’utilizzo di una parola, di un gesto, sia lo svolgimento di un rituale o l’attuazione di una relazione – ha effetti simultanei in tutti i livelli considerati. Questi effetti possono essere sinergici o contrastanti. Così, la stessa azione ha molteplici significati sulla base dei suoi effetti sui diversi livelli della gerarchia. Questo percorso attraverso la diversità culturale di intendere la cura e la medicina ci consente di realizzare che, anche quando un modello o teoria della cura o guarigione privilegia un meccanismo specifico, la loro efficacia potenziale può essere re-descritta in termini di altri processi. In realtà, non vi sono che poche ‘prove’ controverse a sostegno delle affermazioni di particolari scuole di psicoterapia che postulano che un unico meccanismo (come la catarsi, l’insight, il rinforzamento cognitivo o la ristrutturazione cognitiva), da solo, possa essere ritenuto il meccanismo esaustivo che spiega l’efficacia della pratica in questione. Nemmeno è molto informativo parlare di effetti “no-specifici”, come la “mobilizzazione delle aspettative positive” o il “miglioramento morale”, dal momento che ciascuno di essi coinvolge processi specifici che possono essere esplorati con appropriati metodi della biologia, della psicologia e delle scienze sociali.[53] Di conseguenza, possiamo postulare che l’immagine di cura offerta da ogni cultura costituisce un ritratto limitato che seleziona alcuni elementi ideologicamente importanti dalla vasta gamma che la ricerca comparativa è riuscita a identificare. I progressi nella comprensione della cura e della guarigione verrà da un’analisi più fine di una vasta gamma di processi psicofisiologici, sociali e sociopolitici, che sono tutti in gioco perfino nell’intervento più semplice.

■■ LA QUESTIONE DELL’EFFICACIA: AFFERMAZIONE DELL’IDEOLOGIA CULTURALE E SOCIALE SULL’ESPERIENZA

La domanda chiave rispetto a qualsiasi pratica di cura è: – “funziona?” Questa sembrerebbe essere una questione eminentemente pragmatica e chiara che dovrebbe ammettere una risposta inequivocabile. Tuttavia, l’efficacia può essere valutata sulla base di parametri diversi. Anche se riconosciamo diverse pratiche di cura dal loro interesse comune per alleviare la sofferenza, prolungare la vita e ridurre la disabilità, l’efficacia della cura è giudicata sulla base della sua capacità di raggiungere gli obiettivi che variano ampiamente tra diverse impostazioni e tradizioni. La definizione di efficacia solleva, dunque, questioni epistemologiche, etiche e estetiche. La preoccupazione epistemologica è: come possiamo sapere che cosa “funziona”? Più fondamentalmente, le nozioni riguardo l’efficacia dipendono da valori etici ed estetici su ciò che costituisce un cambiamento positivo, il miglioramento, la salute o il benessere. Ciò che conta come un buon risultato può variare da un cambiamento discreto nel comportamento visto come problematico all’idea di una restaurazione di un’ideale equilibrio tra corpo, ordine sociale, ambiente e cosmo, prestabilito da una specifica ideologia del mondo. Chiaramente, le questioni epistemologiche e gli aspetti valutativi nel determinare efficacia sono fortemente intrecciate in questi risultati. Inoltre, i sistemi di cura possono interpretare i propri risultati positivi (guarigione) in modi auto-celebrativi e/o di auto-conferma. Medici e pazienti possono invocare diverse definizioni e criteri per sostenere un risultato considerato un successo.

L’efficacia di una pratica di cura è sempre incorporata o integrata in un sistema culturale più ampio che identifica i diversi tipi di malattia o afflizioni e prescrive interventi appropriati. Da questa prospettiva, un intervento di cura può essere considerato un successo per motivi piuttosto disparati: (a) la persona afflitta si riprende (la ripresa può essere intesa in termini di miglioramento della funzione o di riduzione dei sintomi e della sofferenza), (b) la persona afflitta non si riprende ma altri membri nella famiglia o nella comunità si sentono sollevati, (c) il sistema stesso di prassi si afferma (coinvolgendo altre persone come pazienti e partecipanti al rituale della cura).

In molte pratiche di cura, le afflizioni sono intese nel contesto di un’ampia rete sociale e le pratiche di cura sono rivolte a questo sistema sociale più largo.[54] Così, il successo nel risolvere tensioni comunitarie – o anche nel ridurre la minaccia che l’afflizione rappresenta per l’ordine sociale – può essere considerato di reale efficacia. Il “guaritore” e la cura si distinguono per i valori sociali centrali e ogni episodio di afflizione che non rientra nei pattern di ciò che può essere atteso o desiderato costituisce una minaccia per l’ordine sociale.

In molti casi, la pratica della cura viene condotta in modo che la sua performance implica già una sorta di chiusura, completezza e successo. Il completamento della cerimonia significa che, almeno simbolicamente, tutto è stato riportato al suo posto. Questo è un fine in sé, anche se la persona continua a soffrire essa può trarre conforto dal modo in cui i valori condivisi, la giustezza morale e l’equilibrio estetico sono stati emanati, affermati e restaurati. L’estetica fornisce i criteri per ciò che costituisce la performance di successo di un rituale di guarigione o cura. La performance in sé ha efficacia ‘causale’ in quanto cambia lo stato sociale della situazione. Quindi, una performance esteticamente soddisfacente fornisce il proprio mandato di efficacia che può trionfare anche quando la sofferenza dell’individuo persiste.

Questo trionfo dell’ideologia culturale e sociale sull’esperienza si verifica anche nelle società dove la biomedicina costituisce la pratica istituita. Ad esempio, non è raro per i chirurghi che hanno eseguito una procedura tecnicamente corretta (e anche ‘lodevole’), di imputare i sintomi ancora persistenti alla personalità del paziente. La biomedicina, quasi sempre, definisce i parametri fisiologici e gli aspetti del funzionamento ‘sano’ indipendentemente dall’esperienza della persona o del suo stato complessivo (affettivo, familiare, sociale). È, quindi, possibile che un trattamento ‘funzioni’ (ad esempio, la correzione di livelli ematici), anche se la persona continua ad ‘sentirsi malata’. Questa attenzione in biomedicina alla fisiologia porta ad una dissociazione radicale dalle nozioni di eventuale efficacia della cura perché dissociata spesso dal vissuto della persona afflitta.

Le valutazioni dei risultati sono sempre fatte con riferimento a definizioni di problemi specifici, alla gerarchia di valori e alla cornice contestuale. Quindi, ci possono essere discrepanze tra come il medico e il paziente giudicano il miglioramento a causa di differenze personali, professionali e culturali nella “taratura” riguardo salute e malattia. Ne risulta che le persone possono usare e approvare una specifica forma di cura non a causa di una qualche efficacia dimostrabile, ma perché la pratica di cura è parte di un più ampio sistema di valori o di un modo di vita che la rende attendibile e scontata. Di fronte alla sfida che nel contesto della biomedicina rappresenta la cosiddetta medicina basata sull’evidenza, i praticanti di cure alternative rivendicano la loro conoscenza pragmatica e la loro identità politica[55]: il sistema funziona perché nel contesto dimostra di funzionare e ha resistito alla prova del tempo e, in ogni caso, non può essere messo in discussione perché esso è centrale all’identità di un singolo o gruppo culturale e la sua storia, cioè la prassi curativa, risulta centrale alla narrativa che offre loro un orizzonte di senso esistenziale riconosciuto. Queste risposte eludono importanti questioni di sicurezza e di reale efficacia. Contrariamente a quanto sostenuto, spesso, si sente dire che un trattamento deve essere efficace se è testato nel tempo, radicato in una tradizione venerabile ed è stato prescritto per centinaia di anni. I trattamenti possono essere popolari e persistere perché sono congruenti con importanti valori culturali delle comunità che li utilizzano e si adattano alle loro istituzioni e gruppi di interesse e potere, anche se nell’effettività possono risultare non accettabili per altri aspetti. Naturalmente, questo vale anche per la biomedicina. In luogo di un sostegno incondizionato o di un rifiuto indiscutibile, tra le varie pratiche di cura, abbiamo bisogno di un approccio critico, basato sulla conoscenza delle condizioni sociali che originano e sostengono questi sistemi e che prenda in esame i compromessi coinvolti in qualunque trattamento specifico.

■■ IL CONTESTO SOCIALE DELLA CURA

I racconti classici dei rituali di guarigione in antropologia si sono occupati di ancorare il simbolico nei valori fondanti, ben assimilati e vissuti quotidianamente nei mondi locali che riflettevano un sistema sociale coerente e ben integrato.[56] Resoconti più recenti prendono atto del constante flusso e cambiamento delle culture e dei modi in cui rotture storiche costituiscono contesti importanti per la cura.[57],[58] In questi racconti anche nuove pratiche di cura affrontano valori fondamentali nei quali gli individui e le comunità hanno una profonda partecipazione. In contesti urbani multiculturali, però, ci troviamo ad affrontare situazioni in cui molte persone possono avere solo un collegamento superficiale con la tradizione e le pratiche di cura stesse subiscono sia un cambiamento creativo relativo che l’ibridazione.

La globalizzazione ha aumentato il ritmo del confronto culturale, delle sfide e del cambiamento. Il mondo contemporaneo ci presenta una nuova situazione in cui la coerenza dei tradizionali sistemi di cura e i loro legami con le culture e le visioni del mondo sono sfidati. Così, rituali di guarigioni che erano radicati in una particolare tradizione culturale, comunità e modo di vita, sono stati sradicati, confezionati e messi a disposizione di un mercato globale. Ciò ha importanti implicazioni per l’efficacia, l’etica e le politiche riguardo le pratiche di cura.

Nella misura in cui una pratica di cura dipende da un background culturale condiviso o attua attraverso reti comunali di relazioni sociali, la sua efficacia è vincolata a questo contesto. L’adattamento delle pratiche di cura con i sistemi di significati etnici, fisiologici, morali e religiosi ha funzionato fino alla post-modernità. Cosa succederà di questa congruità con popolazioni che oggi transitano tra diversi mondi culturali, costituisce un nuovo filone di riflessione e ricerca. In un tale contesto, per comprendere la potenziale efficacia di sistemi di cura basati culturalmente in un mondo in cui le culture sono in continuo mutamento, trasformazione e ibridazione ci vogliono nuovi modelli. Questo nuovo livello e intensità di cambiamento significa che gli individui non hanno ricevuto nell’infanzia lo stesso livello di socializzazione nella pluralità di opzioni culturali. Ugualmente i gruppi sociali non hanno lo stesso grado di coesione sociale. Pertanto, i gruppi sociali non hanno l’esperienza evolutiva e la conoscenza tacita che danno alle azioni simboliche i loro specifici significati ed efficacia ad essi associati anche perché mancano di aspettative positive radicate nella cultura. Allo stesso tempo, il ricorso a forme tradizionali di cura che può servire a rafforzare un’identità etnica – culturale potrebbe non avere lo stesso valore per i pazienti che sono nella transizione, in bilico tra mondi culturali diversi e ambivalenti, a volte, tra il vecchio e il nuovo. Le persone sono sempre più incoraggiate ad adottare nuovi valori e approcci per la salute, sia per la ricerca della novità e l’accettazione del ‘nuovo’ e del ‘migliorato’ cha fanno parte del capitalismo consumista e, ironicamente, perché la disaffezione verso le istituzioni contemporanee porta ad una idealizzazione romantica dell’esotico, il tradizionale e l’olistico e, dunque, capace di ripristinare nell’immaginario le visioni di valori e di un’armonia perduti della comunità.[59]

Nella cura popolare, i “guaritori” fanno parte di piccole comunità e la loro attendibilità è giudicata dalla collettività. Quando le pratiche di cura, invece, sono svincolate dalla comunità locale (tribale) o dal sistema culturale in cui si sono sviluppate, i metodi comuni di regolare l’autorità e la pratica dello specialista sono sostituiti da dinamiche di mercato o da lotte per il potere tra corporazioni professionali. Questo solleva problemi irrisolti di regolazione e di sicurezza pubblica o, in altri termini, di gestione del bio-potere. Vi è uno stretto legame tra le definizioni di efficacia e le teorie della mediazione. Infatti, vi è una tendenza a spostare il problema dell’efficacia e farla risalire a qualche aspetto della sua mediazione teorica o a qualche sfaccettatura dell’attività terapeutica stessa in modo che il semplice espletamento della procedura è prima facie evidence della sua efficacia. Quindi, qualsiasi resoconto dell’efficacia curativa deve comprendere un’analisi non solo di cosa, come e perché, è funzionale, ma deve basarsi su questioni più fondamentali o a monte su ciò che significa che questo qualcosa “funzioni”. Questo ci porta ad allargare le circostanze delle pratiche di cura, che comprendono non solo la fisiologia e il comportamento umano ma anche le istituzioni e le ideologie sociali e politiche di appartenenza, cioè ci porta alla questione della cura come costrutto sociale.

Ne consegue che se i sistemi di cura fanno parte dei sistemi di valori delle popolazioni che ne fanno uso, fanno anche parte del potere che li detiene e li sostiene o meno. Per cui la ricerca di logiche (o costruzioni) di senso nelle pratiche di cura non può esimersi dal potere socio-politico, economico, religioso, che l’inficia o la preclude.


[1] Il concetto di pratiche di cura fa riferimento sia a pratiche mediche che a quelle non mediche.

[2] Le ricerche degli etnografi cercano i punti di similitudini e/o di contrasto tra le differenti culture.

[3] J. D. Frank, Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy, Johns Hopkins University Press, Baltimore 1973

[4] La tabella non intende essere esaustiva delle pratiche di cura.

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