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Conceptual Papers

LA CONOSCENZA CLINICA COME COSTRUTTO SOCIALE: PROBABILITÀ ED ERMENEUTICA

LA CONOSCENZA CLINICA COME COSTRUTTO SOCIALE: PROBABILITÀ ED ERMENEUTICA

Rinaldo Octavio Vargas, sociologo & Eugenia D’Alterio, biologa

■■   COSTRUENDO L’EVIDENZA

Per il vasto pubblico, cresciuto ed educato nel rappresentazionalismo e nel suo essenzialismo di matrice creazionista, è comprensibile che malattia, cura e salute siano realtà e conoscenza che una natura, apparentemente, fuori dall’evoluzione e dalla storia, avrebbe già annesso nei compartimenti della memoria umana. La sussistenza, nella società postmoderna, di questa fiducia in un accesso diretto della mente umana ad una realtà oggettiva e, dunque, conoscibile e passibile di essere annessa, specularmente, nei compartimenti della “conoscenza umana”, costituisce un’evidenza di quanto lontano è l’immaginario collettivo dei più larghi segmenti di popolazione da un’interpretazione della realtà percepita, compresa la medicina, come costruzione e convenzione culturale e sociale. Per questi vasti segmenti di popolazione, la medicina rimane così un insieme di verità decretate da una realtà oggettiva e conoscibile senza apparenti commenti e interventi (soggettivi) da parte dei medici.

Per il vasto pubblico, dunque, la medicina è basata su una scientificità fatta di evidenza ed esattezza. Nella nostra cultura, infatti, la medicina rimane ancora una verità istituita senza, o quasi, nessuna manipolazione umana e perciò ritenuta indiscutibile. Una tale visione è lontana dal concepire la medicina come una pratica adattiva, come un corpus di istituzioni, più o meno formali, che fondano le sue svariate attività in assiomi, teoresi, preconcetti, modelli di realtà, probabilità biostatistiche e interessi di lobby e case farmaceutiche.

Questa discrepanza di mondi, è comprensibile. Sebbene le élite culturali parlano il linguaggio dei nuovi modelli di interpretazione del mondo, il vasto pubblico è ancora socializzato nel linguaggio della modernità e nelle visioni premoderne del mondo. Noi, umani, siamo esseri socializzati ad ‘esistere in una realtà linguistica’, scambiata, letteralmente, per una ‘realtà ontologica’ a-storica e definitiva, conforme ad un’idea generata nella stessa realtà linguistica del pensiero umano che presuppose e, ancora, presuppone la capacità del linguaggio di riprodurre, esattamente, ciò che è fuori dal soggetto. Questo genera un’incongruità, non sempre percepibile a tutti, tra l’ordine dei significati o credenze in cui vive il soggetto e ciò che capita fuori dalla sua soggettività e dal suo sistema di riferimento.

In un tale contesto di identificazione con le credenze del proprio sistema di riferimento e/o con la propria soggettività, risulta provocatorio asserire che “scienza ed evidenza sono modelli di realtà” relativi al modo in cui gli uomini di scienza, che appartengono ad un determinato sistema sociale, immaginano la realtà stessa. Infatti, se potessimo guardarci, da un punto di vista decostruzionista, quando parliamo di medicina, la scienza e l’evidenza, a cui facciamo riferimento, non sono che “pattern di realtà”, costruzioni o costrutti culturali accreditati dal consenso sociale. E ciò è riferibile, anche, al ragionamento clinico.

Un modo di realizzare la conoscenza clinica come un costrutto sociale è quello di esplorare la relazione tra i concetti di probabilità ed ermeneutica. A questo proposito, e in termini introduttori, basterebbe esaminare la relazione tra il punto di vista della probabilità statistica, l’inferenza bayesiana[1] e le interpretazioni ermeneutiche.[2] Questa esplorazione porta, inevitabilmente, a fare riferimento alla natura pregiudiziale della comprensione, sostenuta da Gadamer e derivata dall’analisi di Heidegger sulla medesima. Questa indagine, nozionistica e bibliografica, conduce, anche, alla formulazione di un modello di ragionamento clinico che riunisce l’inferenza bayesiana con l’ermeneutica modello che risulta provocatorio nei contesti in cui, ancora, sussiste un’idea positivista della medicina basata sull’evidenza.

  IL RAGIONAMENTO CLINICO – LA PROBABILITÀ

Il ragionamento clinico è un processo estremamente complesso. Esso è frequentemente descritto come “probabilistico”, evocando, in questo modo, il suo status come un’arte stocastica (casuale, aleatoria) con un lignaggio risalente all’antichità classica.[3] In questa prospettiva, l’utilizzo di modelli di probabilità per la presa di decisione clinica in condizioni di incertezza sembra semplice e incontrovertibile. L’applicazione di modelli di probabilità a situazioni cliniche, però, lascia indisturbata una serie di questioni teoretiche e filosofiche relative alla conoscenza umana che possono fornire un terreno fertile per l’esplorazione della relazione tra probabilità ed ermeneutica come possibile soluzione. La questione centrale riguarda la fonte della conoscenza clinica delle probabilità. Una plausibile spiegazione dell’origine della conoscenza clinica delle probabilità è che essa derivi dalla, cosiddetta, letteratura scientifica. Il ragionamento e la conoscenza clinica sarebbero, poi, una essenziale classe di inferenza scientifica. Questo è il punto di vista epistemologico ripreso in gran parte da epidemiologi clinici e dai sostenitori della medicina basata sull’evidenza.[4] Coloro che non partecipano a questo punto di vista, si sono pronunciati a favore della dimensione tacita della conoscenza del medico clinico.[5] Dunque, esiste una tensione dinamica tra la medicina come “arte” e come “scienza”.

Una spiegazione alternativa circa lo status delle estimazioni probabilistiche è quella dell’analisi della dimensione ermeneutica dell’esperienza medica. Infatti, questo articolo espone come la natura della probabilità clinica possa essere rivisitata, da una prospettiva ermeneutica, come l’elaborazione di una comprensione anticipatoria [Vorverständnis].[6] Di conseguenza, questa argomentazione situa la generazione della “distribuzione di probabilità a priori”[7] in un contesto esistenziale, cercando di esplorare la possibilità di una fusione tra il pensiero Bayesiano e l’ermeneutica stessa, segnalando le implicazioni che tale ermeneutica comporti in relazione alla, cosiddetta, medicina basata sull’evidenza.

  LA STATISTICA : INCERTEZZA E PROBABILITÀ

L’incertezza e la probabilità vengono spesso usati come sinonimi. Questo è sbagliato perché i due termini abbracciano concetti contrastanti tra loro e, quindi, non sono interamente intercambiabili.[8] L’incertezza ha due dimensioni che riferiscono all’incompletezza della conoscenza in questione: la “sotto-determinazione”[9] e l’ignoranza. Nel caso della sotto-determinazione, l’incertezza si riferisce al grado nel quale la totalità dell’evidenza scientifica non riesce a fornire un resoconto completo di una questione. Riferito al mondo della clinica, questo vuole dire che interpretazioni concorrenti degli stessi dati o scenari clinici possono essere proposte da due clinici ragionevoli e competenti.[10] Possibili risposte ad importanti questioni possono essere ancora sconosciute, oppure può esistere una comunità di interpreti e interessi con varie e contrastanti interpretazioni della miglior risposta considerando l’evidenza disponibile. Nel caso dell’ignoranza, la corretta risposta esiste ma l’interprete non è a conoscenza di come accedere all’evidenza o non coglie o utilizza l’informazione corretta esistente.

Ma ci viene in aiuto la statistica che viene definita come la scienza che si occupa di quantificare l’incertezza.[11] Anche il calcolo della probabilità è fondamentale per la disciplina delle statistiche. Tra i teorici della statistica riguardo il senso ultimo o lo status della natura della probabilità, c’è un lungo dibattito, talvolta antitetico. Il punto qui, però, non è riproporre il dibattito ma, meramente, evidenziare i suoi tratti fondamentali. Brevemente, vi sono due punti di vista in competizione e contrastanti riguardo la natura della probabilità: bayesiana e frequentista.

Per un frequentista la probabilità è “La frequenza relativa di qualche tipo di evento in un certo tipo di sequenza . in un insieme di eventi”.[12] Essa è una proprietà o propensione nel modo in cui le cose si comportano nel mondo ufficialmente conosciuto. L’idea di una frequenza relativa può meglio essere apprezzata attraverso gli esempi di campionamento utilizzati nei corsi di introduzione alle statistiche. Se si ha un’urna riempita con perline di due colori diversi, mediante un campionamento ripetuto, si è in grado di determinare con una certa precisione la “reale” distribuzione delle perline colorate. Le concezioni circa la probabilità sostenute dai frequentisti si affidano alla repliche, al campionamento ripetuto e all’invocazione del lungo periodo. Con la moderna tecnologia informatica si possono effettuare simulazioni di quasi infinite repliche, fornendo, così, distribuzioni robuste. Tuttavia rimangono simulazioni.

La seconda interpretazione primaria della probabilità viene da quei statistici influenzati dal Teorema di Bayes. Per loro la probabilità è una caratteristica dell’opinione di una persona su un evento. Si tratta di un indice correlato alla propria volontà di credere, agire o cambiare di opinione sulla base di “prove” in mano o su nuove prove presentate per essere interpretate.[13] Da questa prospettiva soggettivista o personalista, ci sono tante probabilità quante persone ci siano a sostenere la propria previsione. La probabilità non è una proprietà oggettiva degli eventi del mondo. Il Teorema di Bayes, comunque, permette di ridefinire o aggiornare la propria credenza in un’ipotesi sulla base di nuova informazione.[14]

Sebbene i punti delicati del dibattito tra frequentisti e bayesiani esulano da questa relazione, alcune brevi osservazioni vanno segnalate. Libri di testo di epidemiologia clinica e sulla presa di decisione clinica spesso consigliano l’utilizzo del Teorema di Bayes, pur non considerandolo uno strumento indispensabile nella presa di “decisioni razionali”.[15] Tali discussioni raramente si avventurano in dettagliate discussioni sulla natura della probabilità. D’altronde, sembra che i medici siano in gran parte indifferenti al significato che altri attribuiscono alla probabilità. È sufficiente notare che nella medicina clinica, entrambi concetti di probabilità sopra delineati (frequenti sta e bayesiano) sono concetti operativi e, spesso, utilizzati in modo intercambiabile.[16] La discussione versa ancora meno su come e da dove i medici clinici ottengano le loro “distribuzioni di probabilità a priori”. Al riguardo, è stato argomentato che i suggerimenti trovati nella medicina clinica falliscano nello specificare la “distribuzione di probabilità a priori”.[17] I libri di testo di solito impiegano bene la “distribuzione di probabilità a priori” derivata da studi empirici per mostrare l’utilità del ragionamento Bayesiano. Tali esempi scarsamente esauriscono i problemi che incontrano i medici nella clinica.

Tuttavia, nella misura in cui il ragionamento statistico diventa più ampiamente integrato con il ragionamento clinico è essenziale che le questioni concettuali di base non siano oscurate. Vi è un numero crescente di ammonimenti da parte di epidemiologi clinici che invitano i medici ad essere, per così dire, più “algoritmici” o analitici nei loro approcci riguardo a diagnosi e terapia. Se la disciplina dell’epidemiologia clinica poggia saldamente sull’utilizzo di modelli formali di probabilità riguardo la medicina clinica, da qui l’affermazione che l’epidemiologia clinica sia una scienza medica fondamentale. Il dibattito relativo alla medicina basata sull’evidenza ha permesso di illustrare il trionfo delle “statistiche”, in un ragionamento deterministico, sul senso clinico.[18] Così l’opinione della comunità medica riguardo la natura ultima e lo status di razionalità probabilistica della medicina rimane polarizzato con tanti pronunciamenti a favore della dimensione tacita della conoscenza del medico clinico.

  LA COMPRENSIONE ERMENEUTICA – IL PREGIUDIZIO

Fuori dalle discipline mediche e dalle statistiche, gli studiosi della scienza hanno segnalato la rilevanza della tradizione ermeneutica nella medicina. Alla fine del secolo scorso (1994), nella letteratura teoretica medica, si analizzava la relazione tra pratica medica ed ermeneutica. L’enfasi sull’ermeneutica era in gran parte limitata all’ambito delle questioni etiche.[19] Nell’ambito delle questioni epistemiche l’ermeneutica riceveva, comparativamente, scarsa attenzione. Ciò è sorprendente poiché uno dei lavori seminali di epistemologia del secolo scorso, “Verità e Metodo” di HG Gadamer,[20] è consistito in una esplorazione critica del carattere, cosiddetto, ontologico della comprensione ermeneutica, un’ontologia che è, in termini heideggeriani, storica, temporale. Sostenendo un’universalità della interpretazione ermeneutica è evidente che l’applicazione dell’ermeneutica si estenda, oltre il dominio etico, entro il territorio epistemico. E questo risulta vero nella pratica medica.[21]

In “verità e Metodo”, HG Gadamer propone di descrivere il tipo di comprensione e conoscenza che caratterizza le scienze umane [Geisteswissenschaften]. Esplicitamente rinunciando a qualsiasi litigio con i metodi delle scienze naturali, egli cerca di ricuperare la priorità della comprensione ermeneutica per le scienze umane. Seguendo Heidegger, Gadamer mostra come l’esercizio dell’interpretazione e della comprensione siano attività esistenziali e situazionali più adeguate a trattare gli aspetti storici e relazionali, cioè costitutivi e “ontologici”, dell’esserci degli umani nel mondo. Centrale alla natura della comprensione e dell’interpretazione è la riabilitazione del concetto di pregiudizio.

Nel registro comune della cultura media, il pregiudizio comporta una connotazione peggiorativa. Gadamer, nel suo tentativo di riabilitare il concetto di pregiudizio si sarebbe ritrovato con una certa difficoltà se le considerazioni al riguardo si limitassero al suo uso durante il secolo scorso. Nell’analisi di Gadamer, il concetto di pregiudizio acquisisce la sua connotazione negativa durante l’Illuminismo. Dall’Illuminismo in poi, l’obiettivo della riflessione epistemologica è stato quello di fare conoscenza circa gli assunti o presupposizioni impliciti. L’idea era quella di ridefinire il metodo di Cartesio da certezze apodittiche. Per la modernità cartesiana, la verità era, infatti, evidente e trasparente. Nel progetto Illuminista, la conoscenza come rispecchiamento mentale della realtà, senza nessuna premessa implicita, era l’ideale di completamento del metodo cartesiano della conoscenza sicura.

Gadamer sottolinea che il senso originario del termine “pregiudizio” è quello di un giudizio che viene formulato prima che tutti gli elementi che determinano una situazione siano stati completamente esaminati.[22] In termini di diagnosi medica, si rende sentenza prima che tutti gli elementi siano stati esaminati. In termini di salute umana, non è chiaro fino a che punto si possano mai esporre tutti gli elementi di una situazione clinica. Data la caratteristica temporale e mutevole dell’esistenza, c’è un senso abbastanza reale nel quale tutte le opinioni mediche partecipano a questa comprensione pervasa da pregiudizi.

Gadamer è attento a sostenere che ci deve essere un mezzo per distinguere i pregiudizi legittimi da quelli illegittimi. La visione tradizionale del pregiudizio come un restringimento o una distorsione della visione contrasta con la sua capacità generativa. La comprensione, piuttosto che dileguarsi col pregiudizio, emerge con esso. I pregiudizi sono l’inizio della comprensione[23] e della conoscenza.

Su questo punto di vista, tutta la conoscenza umana è condizionata e condizionale. La natura condizionata della conoscenza si riferisce alla nostra condizione di essere capitati in una cultura, nati in un orizzonte di senso prestabilito, con le sue pratiche e credenze. La natura condizionale della nostra conoscenza si riferisce alla sua storicità: noi siamo contingenti, finiti, nati per ereditare un legame con una cultura e una tradizione di antico lignaggio e complessità. Come scrive Gadamer:

Molto prima che comprendiamo noi stessi attraverso il processo dell’auto-esame, noi capiamo noi stessi in un modo evidente nella famiglia, nella società, nello Stato in cui viviamo. La consapevolezza dell’individuo è solo una luce tremolante nei circuiti chiusi della vita storica. Ecco perché i pregiudizi delle persone, molto più di quanto i suoi giudizi, costituiscono la realtà storica del suo essere [della sua ontologia].[24]

La comprensione ermeneutica emerge proprio dal contesto storico della fattualità. Ciascun individuo lavora attraverso la sua pre-comprensione e pregiudizi. Gadamer spiega questo citando l’esempio dell’interpretazione dei testi e delle opere d’arte antichi. Essi hanno una qualità di estraneità e alterità. Noi ci avviciniamo a tali oggetti come “gli altri” [distinti da noi] ma lavoriamo verso una comprensioni di essi attraverso il nostro incontro. Come in un dialogo, l’alterità deve essere riconosciuta come legittima e avere una pretesa di autenticità uguale alla nostra. In questo modo Gadamer propone un incontro di orizzonti [di sensi], creando una modalità innovativa di comprensione. Questo è il modo in cui il ciclo ermeneutico si svolge, nell’incontro con l’estraneità e l’alterità. La dimensione radicale di Gadamer si riferisce alla sua affermazione che l’esperienza del circuito ermeneutico è universale, che esso è costitutivo di ogni atto cognitivo e intellettivo, di ogni comprensione, di ogni conoscenza.

Le rivendicazioni di una dimensione ermeneutica intrinseca e costitutiva agli aspetti analitici decisionali della pratica medica rischiano di urtare la sensibilità di coloro che credono nella medicina come scienza interamente sperimentale (come la fisica) o semplicemente “empirica”. La rivendicazione della relatività della conoscenza mina, nelle loro menti, l’”oggettività” della medicina. Tuttavia, se si cerca di esplorare l’elemento “soggettivo” della probabilità nel contesto della pratica clinica, allora i timori di molteplicità e soggettività si trasformano in un esame del contesto e del giudizio. Se le probabilità, piuttosto che arbitrarie, sono soggettive, allora esse possono essere spiegate in termini ermeneutici.

I mezzi attraverso i quali questo può essere realizzato è collegando il concetto bayesiano di probabilità con la comprensione ermeneutica del pregiudizio. Quello che si suggerisce è che la “distribuzione di probabilità a priori” dei medici sono prodotti dei loro pregiudizi. Di conseguenza, la nozione di “distribuzione di probabilità a priori” non è radicata in una volontà di scommettere ma piuttosto emerge dall’esperienza della loro condizioni di “esserci nel mondo”.

Come, poi, la descrizione del circolo ermeneutico, sostenuta da Gadamer, si collega al ragionamento bayesiano e alla pratica clinica? Si consideri questo esempio:

Un medico di famiglia riceve un nuovo paziente. Prima che il paziente entri nella stanza, il medico si ferma a considerarne l’informazione demografica disponibile: età, sesso e occupazione. Da questa informazione il medico si costruisce un’immagine del paziente e fa una stima, a priori, dei probabili sintomi, preoccupazioni e fattori di rischio.

La maggior parte delle spiegazioni di questo semplice processo si sono concentrate sulla natura “scientifica” dell’impresa. Il medico utilizza l’informazione demografica per formulare una precisa ipotesi da sottoporre alla prova. Le condizioni saranno eliminate o accettate secondo un ordine gerarchico di giudizi di probabilità analogo a un esercizio di conferma o confutazione dell’ipotesi (a seconda della scuola di pensiero).

In alternativa, queste “precognizioni” potrebbero essere viste come manifestazione dei pregiudizi [Vorverständnis] o di una comprensione anticipatoria dei medici. Gli aspetti costitutivi del profilo di rischio sono storicamente contingenti. Queste precognizioni e/o preconcetti portano ad una conoscenza incompleta della maggior parte delle malattie e dei processi morbosi. C’è una distanza di qualità riguardo l’alterità del paziente e i suoi richiami che deve essere colmata. I fattori di rischio non sono cause, sono, semplicemente, possibilità intese in modo parziale. Essi sono, anche, un mosaico nel senso che essi non derivano solo dalla conoscenza che il medico ha del paziente o della sua popolazione o classe di riferimento ma essi vengono filtrati attraverso gli studi epidemiologici di popolazioni disparate.

La ricerca di fattori di rischio in ogni nuovo paziente è un rito istituito ma il profilo di tali fattori non determina nulla di concreto. Essi sono soltanto pattern maturati attraverso ricerca ed esperienza e possono essere interpretati con vari gradi di significato da medici diversi. Alcuni sono stati meglio istituiti nella pratica ed altri sono fondati solo nella teoria. Ragionare su questi è risolvere un pregiudizio. La conoscenza pregressa o preconoscenza, la probabilità e il pregiudizio posso essere la medesima cosa.

Ciò che rende questo processo ermeneutico è la natura interpretativa dell’esercizio. Nonostante l’esistenza di “algoritmi” clinici, essi sono raramente usati nella pratica clinica. Infatti, la presa di decisione clinica è pervasa dal contesto e da aspetti taciti. È in questo senso che i clinici “stagionati” parlano di intuizioni o di conoscenza personale del paziente.[25]

Infatti, quando formulano una strategia diagnostica o un piano di trattamento, molti medici non percorrono un processo formale di determinazione di una distribuzione di probabilità a priori basata sull’applicazione del Teorema di Bayes. Un processo esplicito di utilizzo di modelli probabilistici è dominio della clinica medica (epidemiologia in primis).  Frequentemente, la decisione è attuata sulla base di un “calcolo di probabilità” derivato dall’esperienza precedente. La diagnosi è anch’essa evidente in termini di una probabilità o diventa manifesta col passare del tempo. Infatti, le strategie diagnostiche sono un mezzo di esplorare questo aspetto della conoscenza pregressa o dei preconcetti o pregiudizi. Che un pregiudizio possa essere modificato con nuovi dati è il punto in cui la prospettiva bayesiana si integra più completamente con l’ermeneutica. L’utilizzo del Teorema di Bayes è intento ad aggiornare la probabilità alla luce di nuove prove. La nuova probabilità emersa a posteriori, per certi versi, è simile all’incontro di orizzonti di senso di cui parla Gadamer. La probabilità a posteriori è, sì, qualcosa di nuovo ma costruita, in una certa misura, dal suo passato. Nella pratica clinica, ciò che costituisce la prova (evidenza) è molto contestuale: ad un medico ragionevole e percettivo, il tono di voce, il modo di porsi e un vasto assortimento di spunti visivi e verbali sono la prova dello stato di salute del paziente. Quanto attendibile possa essere un ragionamento del genere si rivela nel tempo. In ogni modo, nel rapporto medico – paziente va tenuto conto che il pregiudizio dell’uno si può espandere o correggere attraverso il contatto con l’altro.

  ERMENEUTICA BASATA SULL’EVIDENZA

L’aggiunta di una dimensione ermeneutica alla comprensione del Teorema di Bayes aumenta la sua importanza per i clinici. A differenza del concetto strettamente positivista dell’evidenza, l’ermeneutica può incorporare una diversità di contributi come informazione testuale (cartelle cliniche e prescrizioni), informazione visiva (visita corporale), informazione esistenziale (storie cliniche soggettive). Tutta questa varietà di informazione rientra in questo modello.

La diversità di questi contributi, il loro dinamismo e dispiegarsi nel tempo argomenta contro ogni rapida strategia riduzionista che intenda sostituire l’interpretazione con l’algoritmo. Il ruolo del medico come interprete non è una licenza per scappare dalla valutazione. In essenza, questo approccio riunisce gli obiettivi della medicina basata sull’evidenza con l’ermeneutica. Il legame tra la medicina basata sull’evidenza e l’ermeneutica può ora essere esplicitato in termini di intelligenza pragmatica. Sackett et al. definiscono la medicina basata sull’evidenza come “l’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso della migliore evidenza disponibile al momento per la presa di decisione clinica per ogni singolo paziente”.[26] Questi aggettivi descrivono “virtù prudenziali” piuttosto che categorie, cosiddette, “scientifiche”.

La dimensione ermeneutica della medicina richiama l’attenzione allontanandosi dalle discussioni improduttive riguardo dicotomie semplicistiche come quelle relative al dibattito se la medicina sia scienza o arte, o se la conoscenza clinica sia oggettiva o soggettiva. Essa orienta l’analisi del ragionamento clinico verso la dimensione esistenziale e concreta della vita, dove i modelli della probabilità possono essere utili ai clinici. Nel ragionamento clinico, da questa prospettiva, deve essere conferito peso alle variabili contestuali ed esistenziali. I medici sono interpreti prudenziali dell’esperienza della salute dei loro pazienti. L’interpretazione è costitutiva del ragionamento clinico, per cui il ragionamento clinico è, giustamente, considerato ermeneutico.

 

[1]L’inferenza bayesiana è un approccio all’inferenza statistica in cui le probabilità non sono interpretate come frequenze, proporzioni o concetti analoghi, ma piuttosto come livelli di fiducia nel verificarsi di un dato evento. Il nome deriva dal teorema di Bayes, che costituisce il fondamento di questo approccio.

[2]Ermeneutica: metodologia o arte dell’interpretazione.

[3]K. Ierodiakonou K. JP. Vandenbroucke. Medicine as a stochastic art. In “Lancet”, 1993; 341: 542–543.

[4]DL Sackett, RB Haynes, P Tugwell, G Guyatt. Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine, Little Brown, Boston. 1991.

RH. Fletcher, SW Fletcher, EH Wagner. Clinical Epidemiology: The Essentials, Williams and Wilkins, Baltimore. 1996.

[5]K Malterud. The legitimacy of clinical knowledge: towards a medical epistemology embracing the art of medicine. In “Theoretical Medicine” 1995; 16: 183–198.

S Tannebaum. What physicians know. In “New England Journal of Medicine” 1993; 329: 1268–1271.

[6]Il concetto Heideggeriano di pre-comprensione [Vorverständnis] è un concetto che vale la pena di comprendere. Heidegger ha proposto che la comprensione o conoscenza umana prende la sua direzione da una sorta di pre-comprensione. Ciò deriva dal fatto che la comprensione umana avviene in una particolare situazione esistenziale. Questa pre-comprensione, egli ha sostenuto, determina il quadro teoretico e i parametri di ogni interpretazione. Heidegger chiama questo contesto pre-comprensione [Vorverständnis] o pre-struttura esistenziale perché questo è un modo di esistere, un modo fondamentale di essere ed è attraverso il suo potere che noi ci occupiamo e cerchiamo di trovare una nostra collocazione nel mondo. La “comprensione” significa meno un “tipo di conoscenza” che “conoscere la propria collocazione nel mondo”. Questa comprensione del quotidiano quasi sempre rimane implicita. Tuttavia, tutte le “cose” e gli eventi con i quali trattiamo o ce ne occupiamo nel nostro essere nel mondo sono pre-interpretate da questa comprensione anticipatoria. In Heidegger ogni “conoscenza” è sempre “interpretazione” ed ha luogo sulla base di una “pre-cognizione” del reale, non è mai una conoscenza neutrale del mondo. Essa si nutre di una “pre-comprensione” costituita dalle “convinzioni ordinarie degli uomini e del mondo”.

[7]Nell’ambito dell’inferenza statistica bayesiana, una distribuzione di probabilità a priori, detta spesso anche distribuzione a priori di una quantità incognita p (per esempio, supponiamo p essere la proporzione di votanti che voteranno per il politico Rossi in un’elezione futura) è la distribuzione di probabilità che esprimerebbe l’incertezza relativa a p prima che i “dati” (per esempio, un sondaggio di opinione) siano presi in considerazione. Il proposito è di attribuire incertezza piuttosto che casualità ad una quantità incerta. La quantità incognita può essere un parametro o una variabile latente.

[8]D. Eddy. Variations in physician practice: the role of uncertainty. In “Health Affairs” 1984; 3: 75–89.

[9]Sotto-determinazione delle teorie: gli stessi dati che vengono spiegati da una teoria potrebbero essere spiegati da una teoria alternativa. L’argomentazione della sottodeterminazione delle teorie rispetto ai dati osservativi afferma che i dati osservativi non determinano in maniera decisiva la teoria che corrisponde ad essi; c’è più di una teoria che può essere compatibile con gli stessi dati osservativi. Le teorie quindi sono “sottodeterminate”. Se abbiamo teorie diverse che salvano gli stessi dati sperimentali e che introducono termini teorici diversi, quale di queste teorie è quella vera e quali di questi termini teorici ha un corrispettivo effettivo con la realtà? Chi sostiene (Van Frassen, Quine) la sotto-determinazione delle teorie rispetto ai dati crea un problema enorme spiegabile in questo modo: se io ho una teoria T1 che salva i dati osservativi e all’interno della quale introduco un termine teorico “a” che non influisce in nessun modo con e ma anzi mi aiuta a spiegare alcuni fenomeni; poi formulo un’altra teoria, quindi anche T2 all’interno della quale introduco in termine teorico “non a” che mi spiega altri fenomeni ancora, anch’esso ininfluente su e, quindi anche in questo caso e è salvo. Mi troverò di fronte a due teorie che salvano entrambe i dati osservativi ma che addirittura sono una in contraddizione con l’altra. Quale delle due sarà quella più vera? In fondo sono identiche! Quindi io potrei inserire tutti i termini teorici che voglio anche in contraddizione tra loro senza che questo intacchi la teoria. Ma un criterio del genere non mi torna molto utile nello scegliere tra una teoria e l’altra. In effetti però il vero problema non è proprio questo; questo tipo di problema potrebbe assumere una scarsa rilevanza. Le cose sono più complesse perché in effetti nella scienza contemporanea il principio di sotto-determinazione è applicabile dato che molte teorie salvano i fenomeni ma sono una in contrasto con l’altra e i dati non ci consentono di sceglierne una piuttosto che l’altra. Come facciamo allora a stabilire se i termini teorici che le teorie diverse introducono corrispondono a pezzi di mondo?

[10]N. Oreskes, K. Shrader-Frechette, K. Belitz. Verification, validation and confirmation of numerical models in the earth sciences. In “Science” 1994; 263: 641–646

[11]RA. Fisher. The Design of Experiments, Hafner, New York, 1951.

[12]H. Kyburg, H. Smokler. Introduction in Studies in Subjective Probability. Wiley, New York, 1964.

[13]L. Savage. The Foundations of Statistics Reconsidered. In H. Kyburg & H. Smokler. eds. Studies in Subjective Probability. Wiley, New York, 1964

[14]C. Howson & P. Urbach. Scientific Reasoning: The Bayesian Perspective. La Salle, Open Court, 1989

[15]Sackett et al., op. cit. & Fletcher & Fletcher, op. cit.

[16]R. Burton. Helping doctors to draw appropriate inferences from the analysis of medical studies. In “Statistics in Medicine”, 13:1699–1713, 1994

[17]O. Miettinen & J. Caro. Foundations of medical diagnosis: what actually are the parameters involved in Bayes theorem? In “Statistics in Medicine” 13:201–20, 1994

[18]A. Polychronis , A. Miles , D. Dentley . Evidence-based Medicine: Reference? Dogma? Neologism? New Orthodoxy? In “Journal of Evaluation in Clinical Practice” 2: 1–3, 1996

[19]D. Thomasma. Clinical ethics as medical hermeneutics. In “Theoretical Medicine“, 15: 93–111, 1994

[20]HG Gadamer. Truth and Method. p. 240. The Seabury Press, New York, 1975. Traduzione in italiano: Verità e Metodo. Bompani

[21]Lucy Frith. Evidence-based medicine and general practice. In General Practice and Ethics. Routledge, London, 1999

Kirsti Malterud. The legitimacy of clinical knowledge: towards a medical epistemology embracing the art of medicine. In “Theoretical Medicine and Bioethics”. 16 (2) 1995

[22]Gadamer, op. cit.

[23]C.S. Peirce, Philosophical Writings of Peirce. pp. 228–229. Dover Publications. New York, 1955

[24]Gadamer op cit., p.245

[25]K. Malterud. The legitimacy of clinical knowledge: towards a medical epistemology embracing the art of medicine. In “Theoretical Medicine”, 16: 183–198, 1995

S. Tannebaum. What physicians know. In “New England Journal of Medicine “, 329: 1268–1271, 1993

[26]Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA et al. Evidence-based medicine: What it is and what it isn’t .In “British Medical Journal”, Vol. 312: 71–72. 1996

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