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Conceptual Papers

LA CONOSCENZA CLINICA UNA QUESTIONE SOCIALE

LA CONOSCENZA CLINICA   UNA QUESTIONE SOCIALE

Rinaldo Octavio Vargas, sociologo & Eugenia D’Alterio, biologa

■■ INCONGRUENZE EPISTEMICHE

L’argomento della medicina come costruzione sociale è trattato regolarmente in questo trimestrale. Infatti, documentare il carattere di costrutto sociale della conoscenza medica è il suo scopo fondamentale. La più recente argomentazione al riguardo è apparsa nel numero precedente sotto il titolo “La conoscenza clinica come costrutto sociale. Probabilità ed ermeneutica”[1], dove abbiamo accennato alla costruzione dell’evidenza attraverso il ragionamento clinico sia come costruzione probabilistica che come interpretazione ermeneutica. Questo carattere di costrutto sociale della medicina può essere documentato anche mediante il semplice tentativo di rispondere alla domanda riguardo cosa sia la conoscenza clinica.

In breve, si potrebbe dire che la conoscenza clinica è quella conoscenza che permette di stabilire ciò che non va nel paziente e ciò che si può fare.[2] Ma dal momento che si vuole precisare come ci si approda a tale conoscenza, iniziano subito le difficoltà. Infatti, alla base epistemologica della pratica medica e della conoscenza medica generale, compresi i clinical trails, considerati oggi l’evidenza migliore circa l’efficacia di una terapia, vi è la credenza che possiamo accumulare una comprensione obiettiva della realtà, presumibilmente vera in tutti i tempi e luoghi. Questo paradigma di una comprensione corretta della realtà ha, però, perso validità nella Post-Modernità che ha documentato, invece, la relatività e soggettività di ogni conoscenza e, di conseguenza, del modello di realtà e di medicina istituito. È proprio la questione della relatività e soggettività della conoscenza a mettere in discussione il fondamento della pratica medica.

Il paradigma postmoderno è oramai così affermato che anche negli ambiti specialistici medici viene detto che la conoscenza clinica evolve dalle interazioni sociali e dalle azioni interpretative[3]. Dunque, essa costituisce una materia che coinvolge interazioni sociali, modelli cognitivi ed esperienze. Inoltre, la costruzione della sua evidenza si sofferma, solitamente, nel micro livello dell’incontro col paziente. In più, i medici sono interessati al ragionamento clinico come un processo di interpretazione di segni corporei con lo scopo di giungere ad un’intesa col paziente circa ciò che non va e circa ciò che si può fare, obliterando, di solito, che tale processo di interpretazione sia articolato in molteplici strati di interazioni sociali e di modelli cognitivi radicati nel tempo. In ogni modo, se guardassimo la questione dalla prospettiva della complessità epistemologica della comprensione del ragionamento clinico e della presa di decisione, si evince il conflitto traconoscenza clinica” e l’”approccio biomedico”, in quanto quest’ultimo è confinato ad un livello dove solo domande e fenomeni che possono essere controllati attraverso la misurazione e la quantificazione sono ritenuti significativi.

Di fatto, se si indaga la legittimità della conoscenza clinica emerge presto che poiché la, cosiddetta, conoscenza clinica non è suscettibile di essere indagata con gli approcci del, cosiddetto, metodo biomedico, le viene negatavalidità scientifica”. Un tale incongruenza si traduce, inevitabilmente, in un divario tra ricerca e pratica clinica.[4]

In questo tentativo di legittimare e definire cosa sia la conoscenza clinica, i fautori della, cosiddetta, medicina basata sull’evidenza (MBE) sostengono, in difesa dalle critiche di riduzionismo nella pratica clinica, che l’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso della miglior evidenza disponibile non è limitato all’utilizzo degli studi clinici randomizzati e controllati (RCT) e al riferimento alle meta-analisi,[5] per cui suggeriscono l’integrazione di fonti di conoscenza fondamentalmente differenti. Eppure, i criteri per l’integrazione legittima di fonti di conoscenza disponibili diverse da quelle degli RCT rimangono poco chiari. Oltre a ciò, ancora si discute se e come certa informazione convincente possa condurre ad una presa di decisione clinica ottimale. Per di più, i medici clinici raramente accedono e utilizzano le “evidenze” della ricerca, come documenta un studio etnografico[6], al riguardo, condotto nel 2004. I risultati di questo studio ci pongono chiaramente la domanda se la, cosiddetta, medicina basata sull’evidenza non sia piuttosto una demarcazione concettuale costruita da una specifica comunità di interesse. In ogni modo, nei suoi tentativi di definire e istituire la conoscenza clinica, anche la stessa medicina basata sull’evidenza ha finora fallito nello spiegare, adeguatamente, l’incorporazione appropriata di altre fonti potenziali di garanzia nel processo decisionale della pratica clinica. In particolare, la MBE è rimasta polemica riguardo il valore e le modalità di integrazione di altre fonti di conoscenza medica come quelle derivate dall’esperienza clinica stessa o sulla base dei razionali fisiopatologici. Inoltre, viene, anche, argomentato che la priorità generale conferita alla, cosiddetta, evidenza empirica, derivata dalla ricerca clinica in tutti gli approcci della MBE, non è, però, sostenibile.

Una delle incongruenze epistemiche che pendono sulla questione della conoscenza clinica è il fatto che le, cosiddette, prove empiriche, prove esperienziali e la, cosiddetta, comprensione fisiopatologica, differiscono in carattere e non solo in grado di qualità dell’evidenza. In base a questa considerazione epistemologica è stata proposta una comprensione casuistica nella presa di decisione clinica.[7] Tale approccio, secondo il parere dei proponenti, provvederebbe ad una descrizione più soddisfacente di una pratica clinica ottimale, richiamando l’attenzione a delineare le questioni rilevanti per il processo decisionale clinico stesso.

L’approccio casuistico proposto in alternativa alla MBE riconosce cinque aspetti che dovrebbero essere potenzialmente rilevanti a qualunque decisione clinica: l’evidenza empirica, la prova sperimentale, il razionale fisiopatologico, gli obiettivi e i valori del paziente e le caratteristiche del sistema socio-sanitario. Questo approccio casuistico asserisce, inoltre, che nessuno dei singoli aspetti ha una priorità generale sugli altri e che l’importanza relativa di un aspetto dipende dalle circostanze del caso specifico. In questo orientamento, il medico esperto deve pesare queste potenzialmente conflittuali evidenze, probatorie e non probatorie, per la sua decisione e piano di azione, utilizzando il ragionamento pratico e teorico al fine di arrivare alla scelta migliore per un determinato paziente.

L’epistemologia dell’approccio casuistico per l’integrazione della prova nella decisione clinica è, comunque, descrittiva piuttosto che interpretativa. In questo senso, alcuni studiosi suggeriscono che sia necessario un’analisi contestuale per una comprensione adeguata della casuistica.[8] Questi studiosi considerano l’attività diagnostica in medicina come un’interazione sociale pervasa dal potere e dai ruoli di genere che si svolgono in un contesto culturale dove, però, lo standard d’oro della conoscenza medica, cioè la medicina basata sull’evidenza, costituisce un’impostazione che può risultare limitata. Inoltre, propongono un sapere responsabile e reattivo come strategia alternativa del conoscere acritico. Tali strategie dovrebbero includere la consapevolezza dell’incertezza insita nella conoscenza medica stessa, un atteggiamento critico e responsabile del medico sui procedimenti di diagnosi, il riconoscimento delle esperienze soggettive del paziente e l’interesse per gli effetti potenzialmente coercitivi del sapere esperto.[9] Da questa prospettiva, si propone, piuttosto che un approccio descrittivo, un approccio interpretativo che coinvolga il contesto sociale e culturale della costruzione della conoscenza clinica. Lo scopo di questa procedura è ampliare la discussione epistemologica dell’evidenza medica.

Nei tentativi di articolare una posizione più comprensiva riguardo alla conoscenza clinica che integri diverse fonti di conoscenza sembrerebbe una soluzione maestra unire la cosiddetta medicina basata sull’evidenza con la, cosiddetta, medicina centrata sul paziente. Infatti, cercando di sanare l’incongruenza tra conoscenza clinica e metodo biomedico le correnti dell’“umanesimo medico” considerano la medicina basata sull’evidenza biomedica un approccio che ignora e finisce per cancellare il paziente. Indipendentemente da quale sia la posizione dell’umanesimo medico, il fatto è che, se si guarda indietro nella storia, è possibile riconoscere come la biomedicina sia intrisa di un’ideologia dove “la malattia” è paragonabile ai “fenomeni naturali”. Questa visione è una conseguenza logica di 300 anni di storia del dominio positivista nella scienza con l’egemonia dell’“oggettivismo” della ricerca biomedica e dei RCT.[10] È, proprio, la revisione critica dell’idea dell’oggettivismo e del soggettivismo a sboccare nella proposta di un paradigma medico costruttivista, dove i risultati e gli interventi clinici “oggettivi” possono essere integrati con “l’evidenza” derivata dal rapporto medico – paziente come un contributo importante a risolvere il contesto.

Infatti, in questo ambito di controversie, alcuni studiosi hanno richiamato l’attenzione sulla, cosiddetta, medicina centrata sul paziente come opposta alla medicina basata sull’evidenza.[11] Da questa prospettiva, l’appello è all’integrazione di entrambi i paradigmi, rendendo la, cosiddetta, medicina basata sull’evidenza più centrata sul paziente, incorporando le preferenze del paziente nei disegni dei RCT e rendendo la medicina centrata sul paziente più basata sull’evidenza con disegni di studi più mirati nella comunicazione e che permettano meta-analisi più sintetiche.

Le idee di una tale unificazione, tra medicina basata sull’evidenza e medicina centrata sul paziente, apparentemente ospitano le critiche al modello biomedico avanzate dal, cosiddetto, umanesimo medico. Eppure, queste proposte di integrazione risultano troppo semplicistiche per risolvere i problemi che entrambi gli approcci pongono poiché, in definitiva, la costruzione della conoscenza è inserita in un contesto sociale e culturale più ampio. Per questa ragione altri gruppi di studiosi[12] della questione suggeriscono che le critiche fatte ai gruppi di sostenitori della medicina basata sull’evidenza deve essere reindirizzata al di là della idealizzante cornice dell’interazione medico – paziente, al fine di comprendere il significato delle basi sociali della concettualizzazione e la classificazione dell’evidenza medica.

■■ IL CONTESTO DELLA CULTURA E DELLE ISTITUZIONI

Lo svelamento del carattere sociale, culturale e di potere della conoscenza è uno dei contributi della Post-Modernità. Ciò, certamente, ha posto alla pratica medica una domanda etica nonché epistemica circa il suo sapere come consenso sociale dinanzi all’esaurimento di valore che ha investito l’idea della certezza in ambito scientifico.[13] In questo orientamento, le questioni epistemiche sollevate dalla società postmoderna sfidano la legittimità di una pratica medica che afferma di agire su certezze obiettive. In un tale contesto, decisamente, il malato cesserebbe di essere ciò che si rispecchiava nella mente oggettiva del medico. Inoltre, sia la medicina basata sull’evidenza che quella centrata sul paziente non sarebbero che modelli di realtà, simulazioni, ipotesi di lavori, convenzioni sociali, pratiche istituzionalizzate, abiti adattivi validi per le popolazioni che in tali pratiche si riconoscono. Anche le credenze scientifiche radicano all’interno delle comunità sociali di interesse che in tali credenze si riconoscono. La teoria postmoderna decostruzionista ci spiega, infatti, che una “convinzione scientificaè basata sul potere sociale e politico di rivendicare un’idea.[14]

Un tentativo di superare le aporie epistemologiche della conoscenza medica è quello di considerare il ruolo della cultura e delle istituzioni nella sua costruzione e nella sua legittimazione sociale. Uno studio pioneristico in questo ambito è stato quello di Ludwick Fleck.[15] Già negli anni 30 del secolo scorso, egli esplorava l’evoluzione della conoscenza medica e la genesi dei, cosiddetti, “fatti medici” a partire da una riflessione sulla propria esperienza come batteriologo e immunologo clinico. I contributi più importanti di Fleck riguardano l’influenza che i modelli di specializzazione dei medici hanno prodotto sulla conoscenza medica, l’impatto delle idee popolari circa la malattia sui modelli degli esperti e l’importanza della circolazione delle idee tra i diversi e imparagonabili “immaginari collettivi”, riconducibili ai ricercatori, ai medici e ai pazienti, nello sviluppo delle innovazioni mediche. Una situazione simile può essere riconosciuta oggi, nell’era della medicina basata sull’evidenza, dove lo status dei vari portatori di interesse, all’interno e al di fuori della medicina, corrisponde all’impatto delle idee degli immaginari collettivi nel passato recente sui modelli degli esperti.

Modelli simili relativi all’istituzionalizzazione della pratica medica sono stati esaminati da Michel Foucault. Foucault ha studiato l’organizzazione sociale della conoscenza applicando la sua “genealogia” o “archeologia della conoscenza”.[16] La “genealogia” è un approccio per rendere manifeste le fondamenta storiche e culturali della conoscenza. Foucault descrive come la comprensione del medico, ritenuto essere la vera fonte della conoscenza medica, è sempre stata privilegiata rispetto alla voce del paziente durante l’ascesa della medicina moderna e la nascita degli ospedali a metà dell ‘800. Capire come la medicina, che oggi conosciamo, è stata istituzionalizzata può aiutarci a riconoscere le questioni relative alla convalida delle “evidenze” che non sono “ovviamente” evidenti ma socialmente credibili.

Nelle analisi di economia politica, frequentemente, si ritiene la “medicina basata sull’evidenza” come parte di un regime di giustificazione in cui si suppone che “il protocollo” contribuisca alla razionalizzazione della sanità pubblica e privata. Queste prospettive, però, non affrontano bene la questione della specificità della medicina basata sull’evidenza come un “rapporto di conoscenza”.[17] Vi è la necessità di spostare l’indagine sociale della medicina basata sull’evidenza al di là della preoccupazione circa la razionalizzazione e la potenziale cancellazione della soggettività del paziente, esplorando nuovi percorsi. Questi approcci includerebbero l’indagine dell’epidemiologia clinica e del ragionamento clinico come le precondizioni discorsive della medicina basata sull’evidenza, il ruolo del corpo del paziente come il luogo per la produzione di evidenze e il carattere, mediato da un discorso ideologico, dei libri di testo della medicina basata sull’evidenza, cioè il carattere discorsivo della MBE.

Per poter affrontare una tale indagine critica sulla, cosiddetta, medicina basata sull’evidenza si rende necessario una lettura post-modernista che, riferendosi alle argomentazioni dell’umanesimo medico circa l’acritico oggettivismo e scientismo della MBE, reindirizzi la questione verso una critica della meta-narrativa scientifica e verso un’analisi genealogica del discorso medico e delle sue strategie analitiche, cioè una critica più adatta ad esplorare il carattere sociale e ideologico dei discorsi formali sulla conoscenza. In questo senso, sarebbe più opportuno analizzare le forme contemporanee di governance della pratica clinica attraverso lo studio della specificità della medicina basata sull’evidenza, del suo carattere e dei suoi effetti come pratica conoscitiva, privilegiando questioni circa le pre-condizioni discorsive della medicina basata sull’evidenza, il rapporto della MBE con il ragionamento clinico, il luogo del paziente nel paradigma della MBE e la meccanica testuale mediante la quale la MBE opera nel tempo e nei luoghi.[18] In breve, bisognerebbe studiare la MBE come una questione sociale.

■■ IL CARATTERE DISCORSIVO DELLA MEDICINA BASATA SULL’EVIDENZA

Riprendendo la questione delle differenze tra evidenza empirica, evidenza esperienziale e comprensione fisiopatologica e il tentativo epistemologico di fonderle, rimane da segnalare che una premessa concettuale della medicina basata sull’evidenza sembra riguardare la qualità dell’evidenza come la differenza più importante tra queste forme di conoscenza. Un approccio discorsivo esplorerebbe i criteri per l’assegnazione della qualità dell’evidenza e dei loro argomenti testuali sottostanti.

In relazione a questo aspetto, nello specifico per quanto riguarda il sistema di classificazione e la forza delle raccomandazioni per la pratica clinica[19], è stata sottolineata la necessità di semplificazione, bilanciata con l’esigenza di una considerazione completa e trasparente di tutte le questioni importanti.[20] Eppure, va sottolineato che anche giudizi così complessi, circa la classificazione dell’evidenza e la forza delle raccomandazioni per la pratica clinica, implicano questione assiologiche. Pertanto, viene suggerito un equilibrio tra benefici e rischi da valutare prima di considerarne i costi. Ugualmente, viene proposta la necessità di modificare le raccomandazioni cliniche al fine di prendere in considerazione le differenze tra popolazioni avvantaggiate e svantaggiate.[21]

Questo approccio al carattere discorsivo della MBE poggia sull’analisi del disegno dello studio, della sua qualità, della sua consistenza e della sua trasparenza. Così, la mappa concettuale dei diversi tipi di evidenza viene classificata e qualunque altra evidenza diversa dagli studi randomizzati e gli studi osservazionali viene considerata con un punteggio “molto basso”. La questione rilevante non è menzionata esplicitamente come premessa per gli studi di qualità, cioè la questione dell’incertezza di tradurre l’evidenza in una pratica che comporta un ambiente culturale e sociale specifico.

Una tale analisi andrebbe estesa al livello sociale, alla ricerca di istituzioni o portatori di interesse per i quali le dichiarazioni circa la semplicità, la trasparenza, costi/benefici, classe sociale e qualità dello studio possiedono un’alta validità comunicativa, discutendo interpretazioni alternative dei concetti applicati. Domande simili dovrebbero essere poste all’approccio dell’integrazione tra medicina basata sull’evidenza e medicina centrata sulla persona.[22] Queste domande non intendono diminuire il livello di complessità, ma si spera aprano alcune porte ad una maggiore comprensione della natura sociale dell’evidenza clinica.

Una comprensione dell’evidenza clinica come questione sociale, piuttosto che fare dell’evidenza medica una questione accademica, evidenzia le questioni  fondamentali della pratica clinica: la sofferenza, la salute e la responsabilità legale.

 

[1] R. O. Vargas & E. D’Alterio. La conoscenza clinica come costrutto sociale. Probabilità ed ermeneutica. In “BIO Educational Papers. Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena”, Anno II, Numero 9, Marzo 2014

[2] Kirsti Malterud. The art and science of clinical knowledge. Evidence beyond measures and numbers. In “The Lancet”, vol. 358, Issue 9279, pages 397-400, August 2001

[3] Kirsti Malterud. Reflexivity and meta-positions – strategies for appraisal of clinical evidence. In “Journal of Evaluation in Clinical Practice”,  vol. 8, Issue 2, pages 121–12, May 2002

[4] Kirsti Malterud. The legitimacy of clinical knowledge. Towards a medical epistemology embracing the art of medicine. In “Theoretical Medicine”, vol.16, Issue 2, pages 183–198, June 1995

[5] D.L Sackett, S.E. Straus, W.S. Richardson, W. Rosenberg  & R.B. Haynes. Evidence-based medicine. How to Practice and Teach EBM . Churchill Livingstone, Edinburg, 2000

[6] John Gabbay & Andrée le May. Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines”? Ethnographic study of knowledge management in primary care. In “British Medical Journal”, vol. 329, Issue 7473, page 1013, Oct 2004

[7] Mark R. Tonelli. Integrating evidence into clinical practice: an alternative to evidence-based approaches. In “Journal of Evaluation in Clinical Practice”, Vol. 12, Issue 3, pp. 248-256, June 2006

[8] Kirsti Malterud, Lucy M. Candib & Lorraine Code. Responsible and responsive knowing in medical diagnosis – the medical gaze revisited. In “Nora Nordic Journal of Women’s Studies”, Vol. 12, Issue 1, pages 8–19., 01/2004

[9] Ibidem

[10] H.J. Wilson. The myth of objectivity: is medicine moving towards a social constructivist medical paradigm? In “The Journal of Family Practice”, Vol. 17, No. 2, 2000, pages 203–209.

[11] J. Bensing. Bridging the gap: the separate worlds of evidence-based medicine and patient-centered medicine. In “Patient Education and Counseling”, Vol. 39, pages 17–25, 2000

[12] E. Mykhalovskiy & L. Weir. The problem of evidence-based medicine: directions for social science. In “Social Science and Medicine”, Vol. 59, No. 5, 2004, pages 1059–1069

[13] P. Hodgkin. Medicine, postmodernism, and the end of certainty, in “British Medical Journal” (BMJ), vol. 313, No. 7072, pp: 1568-9, Dec. 1996

[14] B. G. Charlton. Editorial, Medicine and post-modernity, in “Journal of the Royal Society of Medicine”, vol. 86, no. 9 pp. 497-499, September 1993

[15] I. Lowy. Ludwik Fleck on the social construction of medical knowledge. In “Sociology of Health and Illness”, Vol. 10, No. 2, 1988, pages 133–155

[16] M. Foucault. The birth of the clinic. An Archaeology of Medical Perception. Vintage Books, New York, 1994

[17] E. Mykhalovskiy & L. Weir, op. cit.

[18] Ibidem

[19] Gli investimenti nello sviluppo di tecnologie di comunicazione prodotti dai governi americani, russi ed europei, durante la Guerra Fredda sfociarono, con la Deregulation e Privatizzazione attuate da Reagan & Thatcher,  nelle cosiddette Tecnologie dell’Informazione. Ciò consentì, alla fine del secolo scorso, un diffuso proliferare di fonti di “informazione” che rese necessario “istituzionalizzare”, cioè rendere “socialmente autorevoli”, alcune fonti fondamentalmente mediante la creazione di organizzazioni private. Nello specifico, l’erogazione di “informazione”, riguardo la conoscenza clinica, ha subito sia questo processo di deregolamentazione che di “istituzionalizzazione”, predisponendo per la conoscenza clinica modalità di accreditamento e attendibilità delle fonti, al posto dei tradizionali manuali di medicina. Questo è il caso della medicina basata sull’evidenza che fa riferimento, sostanzialmente, alla Cochrane Library, gruppo privato con sede in Regno Unito, che accredita ciò che devono essere ritenuti interventi sanitari preventivi, terapeutici e riabilitativi efficaci, in quanto basati su un protocollo che si rifà agli studi clinici randomizzati controllati. Così, a partire degli anni ottanta, per rispondere alle nuove esigenze di istituzionalizzazione,  create dalla deregulation e privatizzazione della conoscenza e dell’informazione si sono sviluppate delle linee guide, le “conferenze di consenso” e i rapporti di “technology assessment” allo scopo di produrre raccomandazioni utili a orientare la pratica clinica. In questo modo, la pratica clinica dispone di uno strumento legalmente sancito dalle autorità sanitarie governative per la presa di decisioni.

[20] D. Atkins, D. Best, P.A. Briss  et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. In “The British Medical Journal”, Vol. 328 , Issue 7454, 2004, page 1490

[21] Ibidem

[22] A. W. Frank. Can we research suffering? In “Qualitative Health Research”, Vol. 11, No. 3, pages 353–362, May, 2001

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